肥厚型心肌病（HCM）患者发生左心室收缩功能障碍（LVSD）较少见，且与成人期不良预后相关。目前对于儿童期诊断为HCM的患者中LVSD的患病率、预测因子和预后知之甚少。Circulation杂志最新发表的一项研究，尝试通过SHaRe注册多中心的数据填补上述关键问题中的空白。分析发现，与成年期诊断HCM的患者相比，儿童期诊断HCM的患者一生中发生LVSD的风险更大。
研究方法
对国际多中心SHaRe注册（Sarcomeric人类心肌病）中的HCM患者数据进行分析。LVSD定义为超声心动图报告的左心室射血分数（LVEF）< 50%。通过死亡、心脏移植和植入左心室辅助装置（LVAD）的复合终点评估预后。使用Cox比例风险模型评估LVSD的发生风险和LVSD预后的预测因子。
研究结果
研究者分析了1010例儿童期（< 18岁）诊断HCM的患者，并与6741例成年后诊断HCM的患者进行比较。儿童期诊断HCM的队列中，HCM诊断时的平均年龄12.7岁。在参研中心进行初始评估的平均年龄16.5岁；65%（n=652）为男性。中位随访时间为4.9年。首次访视时，56例患者出现LVSD事件（5.5%）。平均LVEF在无LVSD的人群中为67%，而在LVSD人群中为38%（P<0.001）。LVSD患者在HCM诊断时年龄相似，但在首次评估时年龄明显较大（LVSD和非LVSD患者中位年龄分别为31岁和15岁；P<0.001），并且更可能报告严重的心力衰竭症状（纽约心脏协会心功能分级III级或IV级事件率分别为36% vs 7%；P<0.001）。对664例患者（66%）进行基因检测，肌节基因中P/LP变异的诊断率为63%（n=419）。在有或没有LVSD的患者中，基因检测的结果无显著差异。
在对895例未发生LVSD的纵向评估的患者进行的5920人-年的随访（中位5.5年）中，92例（10.3%）发生LVSD事件。相当于儿童期诊断的HCM患者发生LVSD的总比率为每1000人年16例（95%CI：13~19）。在10年随访中，LVSD的估计累积发病率为11.7%（95%CI：9.2~15.1）（图1A）。图1B和1C分别描述LVSD的累积发病率与HCM诊断的时间和年龄的关系。共有148例儿童期诊断的HCM患者存在LVSD，对应于该队列中LVSD的总体患病率为14.7%。82%（122/148）的患者，LVSD在18岁后被发现，诊断LVSD时的中位年龄为32.7岁。
图1.儿童期诊断的HCM患者LVSD的累积发生率
对临床变量进行分析，确定儿童期诊断的HCM患者发生LVSD事件的预测因子包括HCM诊断时年龄<12岁（HR=1.72，95%CI：1.13~2.62）、男性（HR=3.1，95%CI：1.88~5.2）、携带致病性肌节变体（HR=2.19，95%CI：1.08~4.4）、既往接受间隔缩小治疗（HR=2.34，95%CI：1.42~3.9），以及较低的初始左心室射血分数（LVEF）（每降低5%， HR=1.53，95%CI：1.38~1.69）（图2）。
图2. 从首次进行SHaRe注册评估开始，儿童期诊断的HCM患者发生LVSD的预测因子
在148例LVSD患者中，59例（40%）接受心脏移植（n=38）、LVAD植入（n=5）或死亡（248例死于心力衰竭，9例死于心脏性猝死）。心脏移植中位年龄37.9岁，死亡中位年龄37岁。从诊断LVSD到达到复合终点的中位时间为7.1年（95%CI：6.3~11.2；图3A）。出现LVSD预示所有年龄组预后更差。儿童期诊断为LVSD和HCM的患者中有40%达到复合终点，与LVEF正常者相比，总体年龄标准化复合终点事件发生率分别为每100人年4.6（95%CI：3.3~6.2）与1.0（95%CI：0.7~1.3）。这种差异在最大和最小的年龄组中尤为明显（图3B）。
图3.由LVSD分层的儿童期诊断HCM患者的主要不良结局的累积和年龄特异性发生率
女性（HR=2.60，95%CI：1.41~4.78）和LVEF< 35%（HR=3.76，95%CI：2.16~6.52）与LVSD发生后的主要复合终点显著相关（图4）。从HCM诊断到识别LVSD的时间、接受间隔缩小治疗和携带肌节变异与主要结果无显著相关性（图4）。
图4.儿童期诊断为HCM的LVSD患者死亡、心脏移植或植入LVAD的主要结局的预测因子
此外，与成人期诊断的HCM患者相比，儿童期诊断的HCM患者的LVSD总患病率更高（14.7% vs 8.8%；OR=1.78，95%CI：1.45~2.16；P<0.0001）。成人期与儿童期诊断HCM的患者，发生LVSD的中位年龄分别为58岁和32.6岁。尽管儿童期诊断的HCM患者中LVSD的发生率较高，但预后相似，死亡、心脏移植或LVAD植入的复合终点发生率（40% vs 36%；P=0.22）或风险比（HR=1.13，95%CI：0.85~1.5；P=0.41）无显著差异（图5）。
图5.从临床发现LVSD时开始，死亡、心脏移植或LVAD植入的复合终点的累积发生率
研究结论
儿童期诊断为HCM的患者发生LVSD的风险明显较高，LVSD发生的时间早于成年期诊断HCM的患者。无论HCM或LVSD的诊断年龄如何，LVSD的预后都很差，提示临床需要对LVSD进行密切监测，特别是HCM儿童进入成年后的治疗和护理。
参考文献
Sarah Abou Alaiwi， Thomas M Roston， Peter Marstrand et al. Left Ventricular Systolic Dysfunction in Patients Diagnosed With Hypertrophic Cardiomyopathy During Childhood: Insights From the SHaRe Registry（Sarcomeric Human Cardiomyopathy）.Circulation. 2023 May 25. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062517IF: 39.918 Q1 . Online ahead of print.