射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)是导致肺动脉高压(PH)的主要原因之一。肺动脉高压的发展，特别是肺血管疾病，是HFpEF不良预后最强的危险因素之一。HFpEF引起的PH(PH-HFpEF)是一种日益增长的流行病，其发病率和死亡率都很高，但目前还没有基于循证的治疗方法，因为对其病理生理学知之甚少。AHA近日发表的一篇文章对PH-HFpEF的病理生理学及开发新的治疗方法提供了一些探索方向。
PH-HFpEF目前存在的问题及可能的解决方案（表1）
PH-HFpEF的定义和流行率
目前HFpEF的定义在声明、指南和临床研究中差异很大，通常是基于超声心动图数据，而非肺动脉高压的“金标准”——右侧心导管检查(RHC)。目前对不同PH血流动力学的共识定义，以及临床试验和流行病学研究中使用的替代定义见表2。
表2
大多数关于HFpEF流行率的数据来自于登记处和基于电子健康记录的研究。因此，关于PH亚组的重要细节无法获得或可能不准确。报告的PH-HFpEF的流行状况差异很大，这主要是取决于人群（临床试验参与者与基于医院的队列）、诊断方法(超声心动图或RHC)和使用的定义（表3）。例如，在TOPCAT超声心动图亚组研究参与者中，定义为三尖瓣反流速度>2.9 m/s，PH-HFpEF患病率为36%，而在使用类似定义的基于人群的队列中，患病率却为83%。值得注意的是，TOPCAT并非专门用来评估PH-HFpEF，因此在指导流行病学信息方面并不理想。
表3
HFpEF中PH风险的非心脏因素
年龄、性别、种族和共病条件对HFpEF患者PH风险的具体影响有待进一步研究。在未经选择的测试队列中，女性和黑人是PH的危险因素。有证据表明，肥胖单独增加PA压力。一些数据表明，代谢综合征和相关的炎症环境可能导致肺血管疾病。更全面地理解肥胖和PH之间的相互作用是至关重要的，因为肥胖-HFpEF表型是常见的，而且可能在病理生理学上有所不同。癌症和癌症治疗通过影响舒张期和微血管功能障碍等机制，与心血管疾病的风险增加相关。
合并毛细血管PH（Cpc-PH）的诊断和病理生理学
Cpc-PH与孤立的毛细血管后PH（Ipc-PH）的区别在于肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位。Cpc-PH的患病率为12%~40%。重要的是要区分Cpc-PH和Ipc-PH，因为与Ipc-PH相比，Cpc-PH与更差的预后相关。Cpc-PH的病理生理机制尚不清楚。慢性、严重的左心房高血压和导致血管重构的左心房功能障碍被认为是Cpc-PH的主要驱动因素，这是基于对风湿性二尖瓣狭窄患者的观察。关于HFpEF中Cpc-PH的发展存在多种理论。虽然通常被认为是病理性的，但HFpEF的肺血管变化可能是适应性的。
治疗方法
PH-HFpEF的管理是具有挑战性的，因为缺乏经过验证的在HFpEF背景下的PH治疗方法。治疗二级PH的常规做法是集中治疗潜在的疾病。关于治疗方法的问题包括：
PH仅仅是疾病严重程度的标志，还是PH-HFpEF治疗的真正靶点？
在临床试验中是否应将Cpc-PH与Ipc-PH分开考虑？
是否应该进一步考虑右心室功能障碍在HFpEF中的作用？
参考
Brittain EL， Thenappan T， Huston JH， et al. Elucidating the clinical implications and pathophysiology of pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a call to action: a science advisory from the American Heart Association. Circulation. 2022;146:e???–e???. doi: 10.1161/CIR.0000000000001079