温州医科大学附属第二医院 朴哲浩

 

作为美国最新指南更新撰写委员会成员，美国康奈尔大学威尔康奈尔医学院Mario F.L. Gaudino教授在TCTAP 2022会议上阐述了他对冠心病患者最佳血运重建的观点。对于冠状动脉疾病（CAD）患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术术（CABG）互补，而非对立干预措施。

 

美国康奈尔大学 Mario F.L. Gaudino

 

Gaudino教授在对比多支血管病变（MVD）和左主干病变（LMD）的血运重建策略时说:“我们实质上是在比较两种不同的干预措施”。

 

关于CABG和PCI对稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者孰优孰劣，介入心血管病学家和心脏外科医生之间一直存在争论。特别是2021年ACC/AHA/SCAI指南将MVD的CABG推荐级别降级（I类→IIb类）和LMD中PCI作为CABG的合理替代方案上升至IIa类推荐之间的冲突加剧。

 

尽管争论仍在继续，Gaudino教授强调，研究表明PCI和CABG在MVD和LMD中都可接受，是互补策略，亚组分析发现每种方法从中获益不同。

 

SYNTAX试验的5年和10年随访结果显示，CABG和PCI的死亡率相似，但CABG具有更好的长期临床结果和较低的心肌梗死（MI）和重复血运重建率，特别是在复杂病变中。一项个体汇总分析也显示糖尿病患者从CABG中获益更多。

 

对于SYNTAX评分的风险分层，Gaudino教授和研究人员进行的荟萃分析发现，该评分与PCI和CABG的相对有效性之间无显著关联:“虽然我们相信冠状动脉病变的复杂性——PCI比CABG更重要——SYNTAX评分本身不应用于指导临床决策”。

 

至于CABG的缺点，SYNTAX和其他生活质量（QoL）研究结果显示，CABG与更多的围手术期并发症和康复期间的不适有关。

 

NOBLE研究发现，对于LMCAD患者，PCI和CABG在生存率或卒中方面无差异，但对于心肌梗死和主要不良心血管事件（MACE），包括重复血运重建，CABG显著降低。EXCEL试验的QoL分析显示，患者CABG的前期风险较高，但获益期较长，表明“足以承受手术风险”的患者可从手术中获益更多。

 

Gaudino教授说：“但这不仅仅是为了生存; 这也是关于生活质量，这两种血运重建策略在缓解心绞痛相关的生活质量方面非常有效，但由于术后身体限制，CABG的前期成本很高”。

 

2021年11月由Sabatine教授和研究人员发表在《柳叶刀》杂志上的最新荟萃分析也显示，PCI和CABG在生存率方面无差异，表明PCI在前两年的疗效与手术相当，而且创伤性更小。但与CABG相比，PCI的缺点包括更高的心肌梗死发生率和重复血运重建率，尽管心肌梗死的结果根据使用的定义不同而不同。

 

Gaudino教授最后说：“与PCI相比，外科手术一直显示出相似的死亡率，并降低了MVD和LMD患者的心肌梗死和重复血运重建的风险，因此，无论CABG还是PCI两种策略均可接受。对于糖尿病和其他复杂疾病患者来说，手术治疗的优势显而易见。尽管外科手术显示了更好的长期临床结果，但它有更高的围手术期风险和更长的术后恢复时间。作为一种侵入性较低的策略，PCI在头两年显示了与外科手术相似的结果。排除相对风险，两者之间的绝对差异很小，这在长期随访中变得显著。最终，PCI和CABG是针对不同目标的不同患者实施的两种不同的干预措施”。