编者按：2019中国高血压大会暨中国医师协会高血压专业委员会年会日前在北京国家会议中心举办。会上多位大咖发表精彩报告，为与会者带来药物治疗领域的前沿内容。第四军医大学唐都医院赵连友教授做客高峰论坛，为与会者阐述高血压个体化联合用药治疗的理论基础和实践经验。

 

第四军医大学唐都医院 赵连友教授

 

 

　　根据2014年的全球调查统计数据，中国高血压的控制率仅为11.1%，全球平均水平为13.2%，远远落后美国（52.5%）、加拿大（65%）等欧美发达国家。

 

　　究竟是什么原因造成了这种现状？临床工作者在提出问题的同时，从医生、患者和社会三个层面出发，探索科学有效的治疗方法。《2010年中国高血压防治指南》指出，联合使用降压药物是治疗高血压的基本方法。目前通行观点认为，联合用药是血压控制达标的基石。

 

　　2018ACC/AHA高血压指南、ESC/ESH高血压指南和中国高血压管理指南均指出，为达到目标血压值，绝大部分患者需使用2种或2种以上药物进行联合降压治疗。在国内外均提倡联合治疗的大背景下，目前常用的不同人群降压目标大致如下：一般高血压患者＜140/90 mm Hg，高血压伴冠心病、糖尿病或肾脏疾病的患者＜130/80 mm Hg，老年高血压患者＜150/90 mm Hg。

 

　　联合用药治疗高血压的优势

 

　　1、疗效胜于单药治疗，增强降压效果

 

　　目前，单药治疗只能使40%~50%的患者血压达标，联合治疗的患者达标比例达80%以上，能增强降压效果至少30%。究其原因，单药治疗仅干预一种血压升高机制，联合治疗可同时启动多种降压机制。既往研究已证实，单药治疗剂量加倍后，血压降幅的改善情况并不显著，而每增加一种不同作用机制的降压药物，血压降幅可增加10/5 mm Hg。根据WHO/ISH治疗指南中关于血压＞160/100 mm Hg人群药物降压治疗的研究，联合治疗的患者收缩压和舒张压的改善幅度是单药治疗患者的2倍左右。

 

　　2、联合用药治疗可减少不良反应

 

　　以氨氯地平+贝那普利联合治疗为例，与氨氯地平单药治疗相比，联合治疗的患者新发外周水肿的风险从9.4%降至3.8%。

 

　　3、有效保护脏器，减少并发症风险

 

　　Neutel等的研究结果显示，与氨氯地平或贝那普利单药治疗相比，联合治疗能更有效控制患者24小时血压，同时左心室质量指数的降幅也更为明显，更高地逆转左心室肥厚，动脉扩张性能增加更多。

 

　　此外，联合治疗增加患者的用药依从性，从而显著改善治疗效果，保护患者心、脑、肾等脏器，最终降低心血管时间发生风险，减少冠心病、心肌梗死及卒中的致残率和死亡率。

 

　　HYVET研究是一项多中心RCT研究，入选3845例年龄≥80岁的高血压患者，收缩压160~199 mm Hg，分析吲达帕胺缓释片与培哚普利联合治疗方案对预后的影响。结果显示，与对照组相比，联合治疗使上述高龄高血压患者血压降至150/80 mm Hg，总死亡率降低21%，卒中减少30%，致死性卒中降低39%，心力衰竭减少64%。

 

　　药物联合治疗的原则

 

　　高血压发病机制极其复杂，可由多种因素所致，相关学说繁多。不同类型药物联合治疗可有效针对高血压的多重发病机制。

 

　　1、相互减轻或抵消不良反应的药物联合应用

 

　　单一降压药物带来的不良反应易引起用药依从性降低，从而影响高血压控制率，采用抵消不良反应的其他降压药物联合使用，可显著改善治疗效果。

 

　　如CCB+β受体阻滞剂，后者可减轻前者引起的心悸、脸红等不良反应；ACEI+CCB，前者可减轻后者引起的踝部水肿。

 

　　2、增强降压疗效的药物联合

 

　　两种药物联合治疗能相互协同，达到“1+1＞2”的降压效果。例如ACEI+HCTZ，前者一直RAS系统，降低外周血管阻力，后者减少血容量，二者疗效互补，改善降压效果；CCB+ACEI，能减少外周阻力、排钠并减少血容量，具有降压效果叠加作用。

　　药物联合治疗的注意事项

 

　　但在联合治疗中，也必须注意不宜联合应用的药物类别。

 

　　1、同类不同品种的药物不可联合应用

 

　　同类药物疗效不互补，相同作用机制下联合治疗后疗效改善并不显著，但不良反应反而增加，如尼群地平+硝苯地平，依那普利+卡托普利等。

 

　　2、不良反应叠加的药物不可联合应用

 

　　Β受体阻滞剂+NDHP-CCB类药物，二者均具有负性肌力作用，联合使用会影响心脏功能。

 

　　保钾利尿剂+ACEI，二者均可增高血钾水平，联合使用会影响电解质代谢。