编者按：年龄、季节及昼夜变化均可造成血压波动。夏季来临，心脑血管疾病易发，血压防控不可忽视。近日，第十六届心脏影像及心脏干预大会期间，浙江省人民医院谢建洪教授以夏季及夜间高血压防治为切入点发表专题报告，旨在引起大家对这类高血压的重视。

 

浙江省人民医院 谢建洪教授

 

　　单纯夜间高血压

 

　　定义及监测

 

　　夜间高血压定义为动态血压监测中夜间段血压平均值≥120/70 mm Hg。Jackson Heart研究中（n=1016），未进行治疗患者夜间高血压的患病率接近50%，而已接受治疗的患者夜间高血压患病率高达61.7%。这提示，已接受治疗的患者夜间血压未达标。单纯夜间高血压定义为夜间段血压平均值≥120/70 mm Hg，同时白天段血压平均值<135/85 mm Hg。国际多中心数据显示，单纯夜间高血压的患病率在中国（10.9%）、日本（10.2%）和南非（10.5%）人群中相对较高，西方（6.0%）和欧洲人群（7.9%）相对较低。

 

　　夜间血压评估方法，可采用动态血压监测和家庭血压监测。关于如何定义动态血压监测的夜间血压，包括日记卡定义、短时钟定义和Actigraphy体动记录仪。

 

 

　　此外，通过运动手环可获取准确睡眠时间，为进行24 h动态血压监测的受检者配备运动手环，通过信息系统将两种设备的信号集成，获取准确的睡眠时间及受检者活动水平，得到准确的24 h动态血压报告。日本开发出一种半自动夜间家庭血压监测设备Medinote，用作获取夜间血压数据的第一步，这种设备可按照固定的时间自动监测睡眠时的血压。目前，Medinote设备已发展成为一种新的基于信息和通信技术的夜间家庭血压远程监控设备。

 

　　触发式家庭血压监测（TNP）的开发，是基于Medinote的自动固定间隔测量技术，增加缺氧触发功能，并通过脉氧仪监测心率。这种双重触发TNP采用一种全新方法，仅在特定条件下通过测量血压评估夜间血压的致病升压机制。

 

　　关于夜间高血压的发病机制，研究者推测其与遗传相关。血压昼夜节律的产生和维持与时钟基因的周期性表达相关，时钟基因BMAL1、Per2是体内生物钟系统进行的关键基因，其表达水平和节律变化直接调节血压的昼夜节律。研究还发现，钠的摄入和肾脏重吸收钠相互影响，主要影响夜间血压。24 h尿钠排泄和内源性锂清除率指标反映钠盐摄入和近端肾小管钠重吸收功能。研究发现，肾功能障碍的1/3患者，随钠盐摄入增加，夜间舒张压水平显著升高。因此，夜间血压升高可能与肾功能障碍和钠低排泄相关。

 

　　一项纳入677例中国患者的研究显示，与血压正常者相比，单纯夜间高血压患者的大动脉弹性功能显著下降。说明单纯夜间高血压患者的心血管系统特别是血管，已处于较明显的疾病状态。

 

　　对国际动态血压数据库（IDACO）的研究发现，夜间血压与心血管风险关系较白天血压更密切。纳入亚欧、拉丁美洲10个人群共计8711例动态血压监测患者，中位随访10.7年。结果显示，与血压正常者相比，夜间高血压患者发生死亡与心血管事件的风险均显著升高，与单纯日间高血压的风险无显著差异，但低于持续高血压患者。

 

　　改善夜间血压

 

　　目前，对利用降压药物控制“单纯夜间高血压”是否能安全有效的预防心脑血管并发症的发生并不明确，因此，需积极创造条件，尽早进行“单纯夜间高血压”降压治疗临床试验。此外，东亚人群中此类高血压的患病率比欧洲人群高，在包括我国在内的东亚国家进行此项临床研究不仅必要，而且更具可行性。

 

　　一项来自西班牙的研究共纳入3344例患者，平均随访5.6年。结果显示，降低夜间血压可显著提高患者预后，其中，夜间睡眠收缩压每下降5 mm Hg，心血管事件风险下降17%。

 

 

　　我国学者研究发现，一年中，冬季血压最高，夏季血压最低，但夏季心血管事件发生率仅次于冬季。同时，对不同性别晨峰血压的季节性变化分析显示，夏季晨峰血压最低。一项基于人群的大型研究分析动态血压随季节变化的特点和影响因素，结果显示，血压已被控制的患者夏季平均收缩压108.6 mm Hg，冬季106.2 mm Hg（P=0.016），而血压未被控制的患者夏季平均收缩压131 mm Hg，冬季127.1 mm Hg（P=0.001）。因此，夏季心血管事件发病率较高，可能与血压未得到很好控制相关。

 

 

　　分析夏季血压升高的原因，与情绪烦躁、摄盐增加、睡眠质量差和交感神经兴奋相关。夏季血压的特点是晨峰血压不高、夜间血压显著升高和夜-昼血压变异性大。关于夏季血压达标策略，可24 h平稳降压，强调夜间血压控制，同时，注重靶器官保护。

 

　　24 h血压达标

 

　　重视诊室外血压测量，关注动态血压。2017年ACC/AHA指南，推荐诊室外血压测量用于确认高血压的诊断和降压药物滴定。2018年ESH/ESC指南中，高血压定义和高血压诊断流程，均将诊室外血压的测量值纳入其中。此外，2018年ESH/ESC指南强调诊室外血压的重要性，比如在预后判断方面，研究发现，诊室外血压比诊室血压预测心血管风险的价值更大；改善血压管理中，研究显示，动态血压监测血压较诊室血压达标率高一倍。动态血压监测被认为是评估24 h血压达标项目的临床最佳方案，K Kario教授指出，完美24 h血压达标包括清晨血压、夜间血压和血压变异性的控制。

 

　　结 语

　　谢建洪教授指出，夜间高血压患病率高，且靶器官损伤和心血管风险显著增加。血压呈季节节律性变化，夏季高血压容易被忽视，但仍具有较高心血管风险，是隐形杀手。因此，应重视和推广诊室外血压测量，关注24 h血压达标。