编者按：此前，关于高尿酸血症是否应作为心血管风险分层的危险因素，临床一直存在争议。在国际心血管疾病药物治疗高峰论坛（10th CTSC）上，大连医科大学附属第一医院姜一农教授以2018 ESC高血压指南为切入点，为与会者阐述合高血压合并高尿酸血症的管理策略。
高尿酸血症管理的指南意见
2018年欧洲高血压管理指南首次将高尿酸血症列为高血压患者的心血管疾病危险因素。
同年，欧洲《高尿酸血症和高心血管病风险患者的诊断和治疗专家共识》公布。共识指出，大量流行病学研究表明，高尿酸血症与心血管风险增加密切相关，还可预测心血管死亡及高血压或糖尿病等疾病的风险。共识建议，医生诊断时需更加注意尿酸水平，对高尿酸血症患者采取措施，可预防心血管疾病并改善预后；所有高尿酸血症患者应了解影响尿酸、合并症和心血管危险因素的药物和影响因素；普通患者应努力使尿酸终生低于6 mg/dl（360 μmml/L），心血管疾病和高危患者的目标水平应＜5 mg/dl（300 μmol/L），心血管疾病高危患者应至少合并高血压、糖尿病、血脂异常、近期卒中或心肌梗死发作、慢性肾脏疾病中的两项；接受利尿剂治疗的高尿酸血症患者需优化治疗。
升高尿酸的药物：利尿剂（袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、阿米洛利、氨苯蝶呤、螺内酯、依普利酮）、阿司匹林、替卡格雷和β受体阻滞剂；
降低尿酸的药物：氯沙坦、阿托伐他汀和非诺贝特；
可导致尿酸升高的因素：过量饮酒、脂质代谢紊乱、冠心病/卒中、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、肾结石、慢性肾病、高血压。
心血管疾病危险因素管理由传统“三高”变为“四高”
高尿酸血症的诊断标准为，正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹检测，男性血尿酸＞7 mg/dl（420 μmol/L），女性血尿酸＞6 mg/dl（360 μmol/L）。心血管疾病的危险因素管理已由传统的“三高”（高血压、高血脂、高血糖）变为“四高”(高血压、高血脂、高血糖、高尿酸）。2011年纳入55 607例成人共18项临床随机试验的荟萃分析结果显示，高尿酸血症是高血压的独立危险因素。
我国高尿酸血症的发病率逐年增加，疾病负担严重。最新数据显示，中国大陆地区，高尿酸血症发病率为13.3%，痛风发病率为1.4%。其中，高血压患者的高尿酸血症发病率尤为值得关注。2009年中国医学科学院阜外医院樊晓寒等针对河南信阳农村地区的5235例40~75岁高血压患者展开调查，男性患者合并高尿酸血症的比例为21.50%，女性为10.20%。多元逻辑回归分析结果显示，高尿酸血症的独立危险因素具有性别差异，男性为BMI、饮酒和使用利尿剂，女性未年龄、BMI、血脂异常、吸烟和使用降压药物。
2016年针对中国3591例无高血压老年人的回顾性队列研究结果显示，6年累计高血压发病率为20.7%，高尿酸血症发病率为17.5%。与最低血尿酸＜4.69 mg/dl（281.4 μmol/L）的人群相比，血尿酸水平在4.69~5.58 mg/dl（281.4~334.8 μmol/L）、5.58~6.52 mg/dl（334.8~391.2 μmol/L）和≥6.52 mg/dl（≥391.2 μmol/L）的高血压相对风险（HR）分别为1.652、2.195和3.058。此前，国外针对2280例健康男性持续21年的前瞻性研究显示，与血尿酸水平＜4.95 mg/dl（297 μmol/L）的人群相比，＞6.93 mg/dl（416 μmol/dl）的人群高血压风险增加63%。
高尿酸血症的危害
尿酸也是高血压形成机制的参与者，因此，高尿酸血症与高血压可相互促进。血尿酸水平过高，刺激肾素分泌，进而激活肾素-血管紧张素系统，抑制NO合成酶活性，导致动脉平滑肌细胞增生，最终加重高血压。同时，使用利尿剂治疗高血压，导致血容量降低，尿酸排泄减少，促进高尿酸血症的恶化。
《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》指出，高尿酸血症是心血管疾病危险因素，可导致靶器官亚临床损害和临床相关疾病。
既往多项队列研究结果显示，血尿酸水平超过正常范围或正常高限时，患者多种合并症风险增加。
尿酸水平下降能给高血压肾病患者带来潜在获益。2013年纳入178例高血压肾病患者的多中心前瞻性研究显示，在校正年龄、性别等变量后，降尿酸治疗组主要终点事件风险显著低于对照组（HR=0.342，P=0.0434）。
高尿酸血症的治疗
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》指出，推荐高血压合并高尿酸血症的患者优先使用利尿剂以外的降压药物；推荐使用具有促尿酸排泄的降压药，如ARB类药物氯沙坦、阿立沙坦酯、厄贝沙坦等。
小 结
高血压和高尿酸血症是心血管疾病两大重要危险因素，二者相互影响，可进一步增加心脏、脑、肾脏相关事件风险。我国高尿酸血症患者发病率逐年增加，疾病负担严重。降压治疗同时降低学尿酸水平，能降低心血管终点事件风险。
临床应足够重视高血压合并高尿酸血症的筛查和管理，对危险因素实行综合管理，进一步降低终点事件风险。