作者：首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 马晓腾

 

　　编者按：冠状动脉小血管病变一直以来都是冠心病介入治疗领域的难点和热点问题，随着对药物涂层球囊（DCB）不断深入研究，其应用范围不断扩展，尤其是在小血管病变的治疗中表现出优越性。近日，针对EuroPCR 2019大会期间Silverio A教授公布的一项有关冠状动脉小血管病变的冠状动脉造影和血管成形术注册（Swedish coronary angiography and angioplasty registry， SCAAR）研究最新结果，本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队进行剖析。

 

 

　　冠状动脉小血管病变的最佳介入治疗方式目前仍不明确，无论是支架置入术还是单纯球囊扩张术，都存在较高的再狭窄风险。DCB的出现让介入心脏病学专家对冠状动脉小血管病变的治疗又燃起新希望。2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南将DCB治疗支架内再狭窄（ISR）作为Ⅰ类推荐（A级证据），但对于DCB治疗冠状动脉原位病变尤其是小血管病变未作出明确推荐。

 

　　2019年EuroPCR年会上Silverio A教授公布一项来自瑞典冠状动脉造影和血管成形术注册（Swedish coronary angiography and angioplasty registry， SCAAR）研究的最新结果，探讨在真实世界中新一代DCB（全部基于紫杉醇涂层技术）与新一代药物洗脱支架（DES）处理冠状动脉原位小血管病变的长期预后差异。

 

　　这一观察性、瑞典全国范围内的多中心队列研究连续纳入从2009年4月（DCB第一次在瑞典使用的日期）到2017年7月在瑞典29家中心接受择期或急诊PCI处理的48 569处原位小血管病变（器械直径≤2.5 mm），这些病变来自19 671例患者。在排除再狭窄病变（n=1439）、接受裸金属支架（BMS）治疗或老一代DES或DCB治疗或置入小于1000例DES治疗的病变（n=9700）、DCB治疗后补救性置入支架的病变（n=150）以及同期使用DES和DCB处理的病变（n=1909）后，最终一共有35 371处原位小血管病变（来自14 702例患者）进入分析中。该研究的主要终点（病变水平分析）包括临床相关的再狭窄（冠状动脉造影显示直径狭窄＞50%或FFR≤0.80）和明确的靶病变血栓形成（症状提示急性冠状动脉综合征且存在血栓形成的造影证据），次要终点（患者水平分析）包括全因死亡和心肌梗死，最长随访时间为3年。

 

　　在病变水平分析中，DCB治疗组包括2465处病变，DES治疗组包括32 906处病变；在患者水平分析中，DCB治疗组包括1137例患者，DES治疗组包括13 563例患者。基线时，DCB治疗组有更多的男性患者，有更多患者罹患糖尿病、高血压和血脂异常，既往心肌梗死和接受PCI治疗的比例在DCB治疗组也明显较高；诊断为稳定性冠心病的患者在DCB治疗组中占比更高，而诊断为ST段抬高型心肌梗死的患者比例在DES治疗组中更高；DCB治疗组中有更多的单支病变患者，且处理分叉病变的比例更高，而在DES治疗组中多支病变的患者比例更高，且有更多的患者处理慢性完全闭塞病变和B2/C型病变。在未校正和校正混杂因素的两个Cox比例风险回归模型中，DCB治疗组的再狭窄发生率均显著高于DES治疗组（非校正 HR=2.259，95%CI：1.831~2.787；校正HR=2.091，95%CI：1.542~2.836） （图1左），且心肌梗死的发生率也明显更高（非校正HR=1.244，95%CI：1.011~1.530；校正HR=1.363， 95%CI：1.046~1.777）（图2左），但靶病变血栓的发生率和全因死亡率在两组间没有差异（图1右和图2右）。

 

图1. 两组支架内再狭窄、靶病变血栓发生率

 

图2. 两组心肌梗死、全因死亡发生率

 

　　这一最新的临床研究是迄今为止最大规模的比较DCB和DES治疗冠状动脉原位小血管病变的真实世界研究，证实DCB在治疗小血管病变时可能增加再狭窄和心肌梗死风险，但这一风险增加并没有使患者的死亡风险增加。考虑到研究本身固有的局限性（回顾性观察性研究），所以，不能完全否定DCB在小血管病变中的治疗作用，且本研究也缺少腔内影像学的相关信息，既往已有研究显示使用OCT等腔内影像学的手段指导DCB治疗小血管病变可显著降低靶病变再次血运重建的风险。

 

　　既往RCT研究做了相似的比较：2018年ESC年会上公布BASKET-SMALL 2研究的结果，BASKET-SMALL 2研究是一项多中心、开放标签、随机非劣效性研究，旨在评估DCB治疗血管直径<3 mm的冠状动脉原位病变的效果是否不劣于DES。研究纳入758例有PCI指征的患者，按1：1的比例随机分配到DCB治疗组和新一代DES治疗组；结果显示，随访12个月后，DCB治疗组和DES治疗组的MACE（心源性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血运重建）发生率分别为7.5%和7.3%（HR=0.97； 95% CI ：0.58~1.64），无显著差异。

 

　　BASKET-SMALL 2研究证实DCB处理小血管病变的有效性和安全性，但鉴于Silverio A教授公布的最新研究结果，DCB能否取代DES来治疗小血管病变还需要更多、更大规模的随机对照研究，而且也有必要开展应用OCT等腔内影像学的手段来指导小血管病变介入治疗的临床研究，将“介入无植入”的理念进一步深化。

 

　　专家简介

 

 

　　周玉杰，主任医师、教授、博士生导师、博士后站负责人、北京学者。首都医科大学附属北京安贞医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。国家老年病临床重点专科、冠心病精准治疗重点实验室、北京安贞医院冠心病临床诊疗与研究中心学术负责人；“登峰”人才培养计划、“使命”人才计划团队负责人。FACC、FHRS、FSCAI、FESC资深会员，中国医师协会介入心脏病协会主任委员，任《心肺血管病杂志》社长、Chinese Medical Journal、Angiology等多家医学杂志编委、European Heart Journal (Chinese)副主编，以第一或通讯作者发表论文556篇，累积影响因子600余分；主编（译）专著25部；获得发明专利12项；主持制定卫生部行业标准2项，行业指南及专家共识10余项；培养北京市科技新星4名，北京市青年拔尖人才3名，北京市卫生系统高层次人才3名，学科带头人11名。擅长复杂、高难度和高风险的冠心病创新、综合介入治疗及心血管危重症急救。