编者按：多年来，有关不稳定斑块的困惑确实在困扰着临床医生和科研人员，无论是不稳定斑块定义、诊断，还是治疗方面，诸多问题尚未明了。尤其是，创建能够对易损斑块进行危险分层的方法，从而有效识别可从强化治疗中获益的患者，是心脏病学领域亟待解决的一个关键问题。《国际循环》记者在ESC2015年会现场就此问题采访了丹麦Herlev医院的Maria Radu教授。

丹麦Herlev 医院 Maria Radu教授

　　易损斑块指的是具有较高血栓形成风险的斑块。回归性尸检研究表明，易损斑块存在几种组织类型，55%~60%的患者存在潜在的斑块破裂、30%~35%的患者存在斑块侵蚀、2%~7%的患者存在钙化结节所导致的血栓。另有一项对心源性死亡者的尸检研究发现，这些患者中最常见的潜在斑块形态为破裂的薄纤维帽的纤维斑块（TCFA），以覆盖<65 μm的薄纤维帽和较大的坏死核心为特征表现。但是，需要强调的是，并非所有的TCFA均回破裂，TCFA破裂也并不一定都会导致心脏事件。有些斑块比较脆弱的患者，可能其血液和心肌也都比较脆弱，因此容易发生血栓形成及心律失常。

　　可用于评价易损斑块的三大影像学技术[血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）及近红外光谱（NIRS）]各有特点。IVUS的分辨率为100~200 μm，可用于评估斑块的管腔及外弹力膜，从而为评估斑块体积提供信息。此外，进一步行射频信号分析则有助于了解斑块组成。OCT基于近红外线而非超声波的成像技术，分辨率为10~20 μm，是目前唯一可直视体内TCFA的技术。但是，OCT分辨力增加的代价是无法穿透斑块足够远的距离，故无法在斑块广泛存在时深入了解斑块的形态及外弹力膜情况，无法评估斑块负荷与重构。与IVUS及OCT不同，NIRS评价的是斑块的化学组成而非结构，能准确发现斑块脂质坏死核内较大的胆固醇聚积。上述三种易损斑块评价方法各有利弊，最理想的情况是能够将三者整合在一起从而增加识别斑块特征的准确性。

　　心肌梗死病史的患者非常容易存在易损斑块，面临较高的后续事件发生风险。有研究表明，对罪犯病变实施PCI治疗后，患者未来1年及随后4年再发冠脉事件的估计风险分别为10%和5%。而生物可吸收支架能为易损斑块的治疗带来潜在获益。 已经发生心肌梗死患者的二级预防，需要应用他汀类药物、ACEI类药物、β受体阻滞剂、阿司匹林及钙通道阻滞剂行系统治疗。其局部治疗措施则包括应用冠状动脉支架来封闭或稳定斑块从而降低未来事件发生风险。

　　就支架治疗而言，需权衡其潜在获益与手术并发症、再狭窄及支架内血栓形成风险。易损斑块患者不伴有心绞痛及可导致血流受限的狭窄，可选择应用生物可吸收支架。近期研究显示，对易损斑块置入ABSORB生物可吸收支架后所形成的新生内膜类似于一个厚纤维帽能发挥稳定斑块的作用。

　　PROSPECT研究发现，在对近700例患者的罪犯病变成功实施PCI后，采用IVUS评估三大冠脉近端6~8cm处，中位随访3.4年发现，未处理非罪犯病变的患者中斑块负荷>70%是未来发生血管事件最重要的预测因素。在PROSPECT研究基础上进一步开展的PROSPECT2及PROSPECT ABSORB研究则联用NIRS与IVUS对900例患者进行了评估，将300例被判定为未来冠脉事件高危患者随机分配至Absorb生物可吸收支架+指南指导的药物治疗（GDMT）组与单纯GDMT组，以观察联用NIRS与IVUS指导患者的治疗能否减少心肌梗死及猝死的发生。

编辑：李岩