过去十年直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的广泛应用显著改善了ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者预后。为最大程度地保证尽可能多的STEMI患者能接受及时的直接PCI，STEMI患者入院前的急救措施受到特别的重视，其中优化现有院前药物治疗是否能改善患者预后一直未有定论。本届ESC大会上，来自美国和德国的两位专家对院前STEMI抗血小板治疗阿司匹林是否已经足够这一论题展开了辩论。

　　正方：Chris Granger教授，美国杜克大学医学中心

　　STEMI院前管理是提高医疗质量最重要的环节之一，其核心是更早实施直接PCI。各个国家和地区院前急救系统有很大差别，杜克大学所在的北卡地区对胸痛院前抗血小板药物治疗的规定是嚼服阿司匹林81 mg 4粒或口服阿司匹林325 mg 1粒。

　　迄今为止，只有很少几项随机临床试验探索院前使用更为强效的抗血小板药物P2Y12受体拮抗剂是否可改善STEMI患者结局。CIPAMI试验纳入297例患者，结果提示院前服用氯吡格雷未能改善冠状动脉开放率，也没能促进ST段复位。

　　根据指南推荐，胸痛患者在第一次接受医疗救助时应常规服用阿司匹林，P2Y12受体拮抗剂的使用应该“尽早”。这并不意味着要在院前使用P2Y12受体拮抗剂。这不仅是因为目前尚缺乏足够的证据支持这种做法，更因为STEMI院前急救的中心是尽早直接PCI。救护车中诊断的STEMI并不总是正确的。在美国，当导管室是由急救系统激活时，约四分之一的患者没有进行直接PCI，其原因通常是诊断错误。如果给予这些误诊患者P2Y12受体拮抗剂，可能造成医疗伤害。

　　因此，我们的策略是到达治疗STEMI的第一家医院时给予患者P2Y12受体拮抗剂，而不是在院前常规使用。到目前为止，院前STEMI抗血小板治疗阿司匹林已足够。

　　反方：Julinda Mehilli教授，德国慕尼黑Ludwig-Maximilians大学

　　在急性STEMI发生时，富含血小板的新鲜血栓体积小，易造成远端栓塞，导致微血管功能障碍和再灌注损伤。考虑到这种高血栓形成状态，尽早给予有效的血小板抑制剂对取得最优的心肌再灌注效果有重大意义。

　　诊断STEMI后，在救护车或到达医院时给予肝素注射和阿司匹林是重要的抗血小板预治疗。阿司匹林抑制血小板COX-1，血小板活化的其他受体如P2Y12和GP Ⅱb/Ⅲa受体不能被阿司匹林抑制。联合使用针对不同受体的抗血小板药物可改善临床结果。介入前联合使用阿司匹林和氯吡格雷与单用阿司匹林相比，可减少直接PCI后的心血管死亡和心肌梗死复发。普拉格雷和替格瑞洛抑制血小板的作用强于氯吡格雷，研究证实它们可降低STEMI患者支架内血栓形成发生率和直接PCI一年后心血管死亡、心肌梗死和卒中发生率。

　　本届ESC上公布的ATLANTIC试验显示，STEMI患者院前使用替格瑞洛180 mg显著降低24 h和30天时支架内血栓形成。这一结果可能有助于回答STEMI院前抗血小板治疗阿司匹林是否足够的问题。