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[ESC2012]解析2012 ESC心力衰竭指南修订要点——南京医科大学第一附属医院黄峻教授专访
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作者:黄峻 编辑:国际循环网 时间:2012/9/5 15:50:44    加入收藏
 关键字:心力衰竭指南 伊伐布雷定 β受体阻滞剂 

  《国际循环》:新版心力衰竭指南与旧版心力衰竭指南比较起来,有哪些特别重要的进展?
黄峻教授:在这次会议上,对新版心力衰竭指南给了概括性的介绍。对其中部分内容,在不同分会场进行了讨论,对今年5月新颁布的欧洲指南给予全面解释和说明,对临床医生的日常诊疗工作非常有意义。这个指南应该是迄今为止国际上对心力衰竭治疗最新的指南,于2012年1月颁布,与其他指南相比,观点更新,更明确。与上一版指南或过去的指南相比,新版指南明显修订的有以下几方面:一是在药物治疗方面,它将降低心率的药物——伊伐布雷定明确作为心力衰竭治疗的有效药物,且推荐慢性收缩性心力衰竭的患者可以使用。该指南明确指出,若患者使用β受体阻滞剂,但心率降低不明显,可加用伊伐布雷定(Ⅱ,A);另外,若患者因为不同原因不能使用β受体阻滞剂,伊伐布雷定可作为替代治疗药物(Ⅱ,B)。此推荐主要来源于SHIFT研究,迄今为止主要是SHIFT研究。二是对醛固酮受体拮抗剂的推荐范围更加广。过去应用醛固酮受体拮抗剂主要是心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者,现在推荐心功能Ⅱ级的患者也可应用,证据主要来自EMPHASIS-HF研究。该研究入选的患者为心功能Ⅰ级和Ⅱ级,主要是Ⅱ级,取得阳性结果,所以其推荐范围更广,心功能Ⅱ级的患者也可使用。三是制订了一个治疗路线图。指南建议所有收缩性心力衰竭患者应首先使用利尿剂,在利尿剂的基础上加用ACEI(不能耐受时,使用ARB)和β受体阻滞剂。在此基本治疗基础上,如果患者治疗效果不满意,接下来推荐应用醛固酮受体拮抗剂。过去地高辛用于心功能Ⅱ级或以上的患者,ARB用于心功能Ⅱ~Ⅳ级的患者,醛固酮受体拮抗剂可用于心功能Ⅱ级、Ⅲ级或Ⅳ级的患者,现在可应用于Ⅱ级。对于这4种药,欧洲心力衰竭指南非常明确的推荐醛固酮受体拮抗剂,地高辛的地位已降低(Ⅱ,B)。对于ARB不是不推荐,主要是因为不良反应的发生率高。即安全有效,临床证据又多的药物,推荐的是醛固酮受体拮抗剂。当利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗效果不满意时,可选择醛固酮受体拮抗剂,这是非常明确的决定。
对于非药物治疗方面,这次有个特别的讨论会,主要针对介入治疗,尤其CRT治疗,因为ICD没有太多争论。目前CRT治疗的范围也扩大,过去CRT应用于标准优化治疗后射血分数<35%、心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者。如果患者是窦性心律,同时QRS波传导间期延长,根据新的研究,CRT治疗推荐应用的范围从心功能Ⅲ级-Ⅳ级,降低到心功能Ⅱ级,主要是根据2009、2010和2011年的3个临床试验,分别是MADIT CRT研究、MUSTIC研究和CARE-HF 研究,这3个试验的研究对象是心功能Ⅱ级的患者。总体上结果是阳性的。部分研究的主要终点为阳性,部分研究的次级终点为阳性。这3个研究的荟萃分析的结果也为阳性。因此,认为CRT治疗可应用于心功能Ⅱ级的患者,这样就扩大了应用的范围。一方面虽然扩大了适应证,但同时对适应证的把握方面更加严格了,即心功能Ⅱ级的患者可以应用,但若无左束支传导组织,QRS波时间应>150 ms;心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者,若无左束支传导组织,QRS波时间应>130 ms。在舒张性心力衰竭方面,指南无太大改变。在临床诊断标准方面,将临床上有结构性心脏改变作为重要的诊断标准,与超声显示舒张功能障碍同等重要,即如果临床上能确定患者有结构性心脏变化,左房增大,左室肥厚,即使未做超声心动图,只要根据患者的症状和体征,也可诊断。如射血分数>45%,心脏不大,但左房增大,心室肥厚可诊断为舒张性心力衰竭。
《国际循环》:伊伐布雷定会对中国心衰治疗带来哪些改变吗?
黄峻教授:伊伐布雷定是在β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂使用的基础上,新产生的一种对心力衰竭治疗有效的药物。我觉得这个药物产生本身有两个特别重要的意义:第一,能够证明伊伐布雷定能够治疗心力衰竭,欧洲新指南也把它列进去,这是一个治疗心力衰竭的新药。第二,这个药物的问世可能是心血管医学的一个里程碑,且有可能改变我们对心血管疾病防治方面的很多理念,因为它是单纯减慢心率的药物。β受体阻滞剂不是单纯减慢心率的药物,它还有其他作用。氨氯地平类(钙拮抗剂)、胺碘酮都不是单纯减慢心率的药物。这个药物问世后,经过SHIFT研究证明它单纯减慢心力衰竭患者心率,对治疗有益。那就说明减慢心率可能是心血管领域未来防治的重要靶点,是新的靶点,而且证明这个靶点在未来临床中可以使用。对于心率,我们研究了10多年,它究竟是不是一个靶点,是不是一个危险因素,过去我们都没有充分证据。过去流行病学调查证明了心率快的人,血压会高,病死率会高。正常人心率快,寿命缩短。另外基础研究证明心率快,增加耗氧量。但是,我们一直不能说它是危险因素,最重要的是因为没有潜在性的干预研究结果,来证明它确实是一个危险因素。现在伊伐布雷定可以单纯干预心率,并且证明对心力衰竭患者有效,对冠心病患者有效,说明它是一个危险因素。未来在其他心血管疾病中还有其他的研究,所以干预心率,降低心率,可能作为未来心血管防治的重要靶目标。减慢心率可能成为心血管未来治疗的重要靶点。
《国际循环》:伊伐布雷定的安全性如何?
黄峻教授:这是一个非常重要的问题,从目前国外的临床研究,包括大量的注册研究,现在看这个药物安全性是非常好的,它的心率减慢实际上可以预测,有一定规律。在SHIFT研究中,它可以降低80%左右,所以通常情况下,5~12 mg,减低心率范围在5~15次/分,当然与基础心率有关。如果基础心率很快,80次/分以上,可能降低的幅度更大。但是如果在70次/分以上,可能会降低7~10次/分,通常情况下是安全的。一个药物若能预测它,就比较安全,在临床上发生心动过缓的情况会比较少,临床的监测还是需要的。
《国际循环》:它的使用是否需要像β受体阻滞剂一样逐渐加量或减量?
黄峻教授:β受体阻滞剂的使用是历史上造成的,或者与它的作用机制有关。β受体阻滞剂在不同的药物中,加量的方法也不同,如心力衰竭患者加量很慢,可能3个月才达到目标剂量,但是对于心肌梗死的患者可以使用很大的剂量,我国心肌梗死的指南强调在第一个24小时会用到很大的剂量,相当于50 mg,一天三次,或100 mg,一天两次。如果有效,下次再用缓释片代替它。这种患者没有心力衰竭,只有心肌缺血,用比较大的剂量,患者能够耐受也是有效的。这是不同药物在长期应用中积累的经验,伊伐布雷定毕竟应用的还比较少,目前来讲,它没有像β受体阻滞剂一样阶梯式递增,通常情况下是2.5 mg、5 mg、7.5 mg,通常使用的剂量是5 mg。5 mg降低心率也就是5~8次,不会超过10次。10 mg会降低10来次。因此,如果知道患者的基础心率,知道应用伊伐布雷定的剂量,可以预测患者心率降低多少次,预测患者心率降低后的大概值。



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