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[ESC2010]埋藏式心脏复律除颤器适合于所有左室收缩功能低于30%的患者么?
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作者:MaurizioGasparini教授 编辑:国际循环网 时间:2010/8/30 14:28:00    加入收藏
 关键字:埋藏式心脏复律除颤器  猝死   严重左室功能受损  全因死亡率 

 正方:意大利Maurizio Gasparini教授
     在过去的30多年里,多个前瞻性随机研究证实埋藏式心脏复律除颤器(ICD)有效预防猝死发生,因此目前ICD已作为一部分患者治疗的IA类适应症。忽视ICD作为猝死二级预防治疗甚至被认为是不道德的行为。
     但目前是否ICD作为LVEF小于30%患者的一级预防尚存在争论。现有的研究数据未能显示该类患者获益。有六个一级预防研究,共入选3907名患者,LVEF <35%,其中一个研究MADIT II入选1232名患者,LVEF <30%。与传统治疗相比,ICD可降低全因死亡率28%,危险比0.72
 这些研究降低总死亡率是通过减少猝死实现的,但这些患者心衰死亡率仍较高(一些ICD治疗批评者称ICD治疗仅是将死亡方式由猝死转变为心衰)。如果我们将ICD治疗作为一个整体,将心脏再同步治疗(CRT)与ICD结合,即CRT-D,上述假设便不再成立。实际上CRT-D,已明确证实可改善心衰死亡,同时降低猝死风险,因此可进一步降低总死亡率。
     另外一个好消息来于MADIT II的 8年随访研究,ICD可使死亡率降低37%(在随访20个月时死亡率降低31%),需要救治的患者从17名降低到6名。因此今天我们应该注意到ICD的长期治疗获益,而不仅仅是短期获益。
     分析多个ICD随机临床研究,Salukhe等研究证实ICD随访期内获益,随访时间延长至原随访时间平方时,获益翻倍。因此显著提高了ICD成本获益。
     因此是否已明确ICD适用于所有LVEF<30%的患者?但部分患者LVEF低于30%的患者伴有严重并发症,从而限制了生存期的改善,此类患者不应植入ICD,因此应识别此类患者。如果除外此类患者,指南建议对于LVEF低于30%患者建议植入ICD就是完全正确的。当前社会正步入老龄化社会,我们能否仅因为年龄就拒绝ICD治疗。两个研究显示老年患者(超过75岁)植入ICD生存期约为5年,于年轻患者获益相似。
     在过去的10多年中,还没有研究显示药物能将死亡率降低20-30%。基于循证医学证据和伦理学考虑,延长所有患者生命应成为临床治疗的选择。 

  



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