● 2000年，全球超过1/4的成年人患有高血压；预计2025年，全球高血压患者将达15.6亿。
● 全球每年因高血压所致早死人数达760万（13.5%）。
● 半数以上高血压人群年龄在45岁~69岁。

然而高血压远远不只是血压的问题：
● 血压每升高20/10 mm Hg，心血管死亡风险加倍；47%的缺血性心脏病和54%的卒中由高血压引起。
● 高血压→微量白蛋白尿→蛋白尿和肾小球硬化→肾小球滤过率估计值（eGFR）下降和终末期肾病（ESRD）。
● 平均血压与胰岛素敏感性呈负相关；高血压使糖尿病发生风险加倍。
● 同时蛋白尿、eGFR下降、高血糖等因素又是心血管疾病的重要危险因素，进一步加重高血压总体疾病负担。

RAS抑制剂：高血压治疗的基础药物
    除血压本身外，与高血压密切相关的其他疾病状态，如左室肥厚、糖尿病等也是心血管事件的独立预测因子（表1），因此要达到高血压治疗的最终目的——最大限度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险，就要选择不仅能有效降压，同时也具有改善代谢状态，预防或逆转靶器官损伤的抗高血压药物。

强效降压
Ramon C. Hermida等在一项临床试验中纳入了90例1级~2级高血压患者，平均年龄49岁，分为早晨服药组和睡前服药组，均给予ARB缬沙坦（代文）160 mg/d单药治疗，分别于基线和3个月时测量血压（白天每20分钟、夜间每30分钟测1次血压，持续48小时）。结果显示，缬沙坦治疗3个月后，两组血压均显著降低。早晨服药组24小时平均收缩压和舒张压分别降低17.0 mm Hg 和11.3 mm Hg，睡前服药组分别降低14.6 mm Hg和11.4 mm Hg（图1），两组间降压效果无显著差异（P>0.174）。该研究结果证实，缬沙坦可24小时有效降压，且不受服药时间限制。Hermida等在一项对148例初治高血压患者的16周随机研究中发现，缬沙坦漏服1次较依那普利漏服1次能更好地维持第2天的降压效果。

 显著心血管获益
    已有多项研究证实，RAS抑制剂可显著降低心血管疾病病死率和病残率。Val-HeFT研究将接受标准治疗的心力衰竭患者随机给予ARB缬沙坦或安慰剂治疗，结果发现缬沙坦显著降低心力衰竭住院达27.5%（P<0.001），使整个研究队列的无事件生存率增加13.2%（P=0.009），这一获益在未曾服用ACEI的患者亚组中尤为显著，达44%（P=0.0002，图2）。在亚洲进行的JIKEI HEART研究纳入了3081例高血压合并冠心病、心力衰竭、糖尿病或其他高危因素的患者，入选前患者接受非ARB类传统治疗，随机分配加用缬沙坦或非ARB类其他药物。该研究因缬沙坦组显著获益而提前终止。与对照组相比，缬沙坦使心血管病死率和病残率降低39%（P=0.0002），新发和复发卒中/TIA风险降低40%（P=0.028）。

显著减少新发糖尿病
    HOPE、LIFE、ALLHAT等研究结果已显示，抑制RAS系统可降低糖尿病发病率。VALUE研究再次证实，与钙离子拮抗剂（CCB）氨氯地平（对糖代谢的影响为中性）相比，缬沙坦使新发糖尿病发生率相对风险降低23%（P<0.0001）。美国Rush大学的William J Elliott教授等对抗高血压药物对糖尿病发生率的影响进行了荟萃分析（发表于2007年《LANCET》杂志），共纳入22项临床试验，包含143 153例基线无糖尿病的受试者。William J Elliott等的分析显示，与ACEI、CCB、安慰剂、β受体阻滞剂和利尿剂等多种降压药物相比，ARB降低新发糖尿病发生率的获益最为显著（43%，P<0.0001）。

肾保护作用优于氨氯地平
    尿白蛋白排泄率（UAER）是肾病早期诊断和预后判断的一个敏感指标。MARVAL研究在2型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者中证实，在降压幅度相似的情况下，缬沙坦在降低UAER方面显著优于氨氯地平（44% vs. 8%，P<0.001）。MARVAL 2（图3）、SMART、DROP等研究也证实，缬沙坦在肾脏保护方面优势明显，可有效减少蛋白尿，促使尿蛋白排泄恢复正常。

不同降压方案的心血管获益  孰优孰劣—最新研究解读
RAS抑制剂的心血管获益已在多个大型临床研究中证实，而RAS抑制剂ACEI与ARB孰优孰劣的问题却一直存在争论，ONTARGET、TRANSCEND等研究结果的公布可能有助于解答这一疑问。而ACCOMPLISH研究则为高危高血压患者联合治疗方案的选择提供了重要参考。

ARB=ACEI？
    ONTARGET研究证实，对于广泛的心血管高危患者，ARB与ACEI具有相当的减少心血管死亡、心肌梗死、卒中和充血性心力衰竭住院的作用。且ACEI组因咳嗽等停止治疗的比例高于ARB组。而TRANSCEND研究则探讨了ARB替米沙坦对不能耐受ACEI的心血管疾病或有靶器官损害的糖尿病患者的有效性。该研究以心血管死亡、心肌梗死、卒中或心力衰竭住院为联合主要终点，随访56周后发现，ARB组（80 mg/d，n=2954）平均血压较安慰剂组（n=2972）明显降低4.0/2.2 mm Hg，但主要终点未见显著差异（风险比[HR]=0.92，95%CI：0.81~1.05，P=0.216）。ARB使次级终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）降低13%（P=0.048，校正后P=0.068），因心血管原因住院显著降低（RR=0.92，P=0.025）。而总停药率两组间无显著差异（36.9% vs. 39.5%，P=0.96）。

ACEI/CCB>ACEI/HCTZ
    大规模前瞻性试验ACCOMPLISH研究首次比较了以ACEI为核心的两种初始联合治疗方案对高危高血压患者心血管事件和死亡的影响，结果证实，与ACEI/HCTZ相比，ACEI/CCB联合治疗的心血管保护作用更好，使心血管事件发病率和病死率降低20%（P=0.0002），心血管硬终点（心血管死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死）危险降低20%（P=0.007），且患者因不稳定心绞痛住院和冠状动脉血运重建等情况减少。

    鉴于ARB在心肌梗死、心血管病死率等方面的获益与ACEI相当；ACCOMPLISH研究证实ACEI/CCB组合心血管获益优于ACEI/HCTZ，因此推断RAS抑制剂/CCB优于 RAS抑制剂/HCTZ。这些大型临床研究的结果也为指南修订提供了参考。澳大利亚2008高血压指南已经对此作出反应，该指南指出：“基于目前证据，最有效的组合为ACEI或ARB加CCB”。

    RAS抑制剂缬沙坦可24小时有效降压，显著降低心血管疾病发病率和病死率，在预防新发糖尿病方面表现优越，且具有确切的肾保护作用，耐受性良好，是预防高血压进展和降低心血管风险的基础治疗药物。当高血压患者需要联合治疗以使血压达标时，在合适人群中优选RAS抑制剂/CCB联合方案。