编者按:当前,我国人口老龄化不断加速,居民不健康的生活方式日益突出,心血管病危险因素对健康的影响越加显著,心血管病发病率仍持续增高。本期访谈国际循环特邀广东省人民医院黎励文教授,共同探讨心血管患病人数持续上升情况下,如何才能让“拐点”早日到来?开启《IC对话》,直击当前医疗热点,看创新与发展,折射未来医学动向和潮流。
第五期对话主题:如何促进心血管病“拐点”早日到来?
特邀嘉宾 :广东省人民医院 黎励文教授
国际循环《国际循环》请您介绍一下我国心血管疾病的流行病学现状?
黎励文教授:随着中国的人口老化和经济的发展,年龄老化所带来的心血管疾病(CVD)负担越来越重。《中国心血管病健康与疾病报告2022》流行病学调查预估,我国心血管病现患人数3.3亿,其中脑卒中1300万,冠心病1139万,心力衰竭890万,肺原性心脏病500万,心房颤动487万,风湿性心脏病250万,先天性心脏病200万,外周动脉疾病4530万,高血压2.45亿。由此可见,我们正面临非常严峻的CVD负担,我国心血管病发病率非但没有下降,反而仍在升高,疾病负担下降的拐点尚未出现。
《国际循环》2023 ESC糖尿病合并心血管疾病管理指南有哪些亮点?
黎励文教授:从《中国心血管病健康与疾病报告2022》中明确看到,糖尿病的发病人群越来越多,估计目前中国成人糖尿病人数达1.298亿。无论是糖尿病前期还是糖尿病阶段,都会对血管造成损伤,尤其是心血管方面。
2023年ESC专门发布了糖尿病合并心血管疾病管理指南,新版指南中强调首先要评估患者是否同时患有CVD和糖尿病。若患有CVD,需要评估是否合并2型糖尿病(T2DM),反之亦然。
图1. 2型糖尿病患者心血管疾病的管理
若2种疾病同时存在,则需进一步明确是合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),还是合并心力衰竭。为降低CVD风险,无论患者血糖水平如何,指南建议优先使用经证实具有心血管获益的SGLT2抑制剂和GLP-1 受体激动剂。如果T2DM患者合并心衰,为降低心衰住院和死亡风险,无论是射血分数降低的心衰(HFrEF),射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF),还是射血分数保留的心衰(HFpEF),推荐使用SGLT2抑制剂(I类推荐)。
另外,评估糖尿病患者是否合并慢性肾脏疾病(CKD)。糖尿病合并CKD患者,为降低CVD和肾功能衰竭的风险,可考虑使用SGLT2抑制剂以及新型的醛固酮受体拮抗剂,特别推荐非奈利酮。
此外,指南新提出了SCORE2-Diabetes危险评分,用于评估无ASCVD或严重靶器官损伤的T2DM患者10年CVD的发生风险。不过要注意的是,尽管在临床上风险评估和预测模型有很大作用,但不能将其与患者的临床表现分割,独立进行计算。
图2. SCORE2-Diabetes危险评分
总而言之,我们需要关注新版指南中关于风险评估和治疗方面的进展,这对今后糖尿病患者的CVD管理具有非常重要的指导作用。
《国际循环》指南更新对我国临床实践有哪些借鉴意义?
黎励文教授:在我国,糖尿病和CVD患病率非常高,如果二者同时出现,预后不良的风险将显著增加,带来巨大的健康和医疗负担。基于新的研究证据,过去认为仅用于糖尿病治疗的药物,拓展了新适应症,为心血管疾病方面的应用提供了新依据。那么,如何采用新的治疗方法,为患者带来更多临床症状控制,改善生活质量,降低CVD死亡风险、卒中风险、心衰风险、住院风险和致残风险,我相信新版指南在这方面将起到非常重要的指导作用。此外,这些研究也参考了中国的临床研究数据,必然能为我国患者的新药应用和临床实践提供更好的理论依据。
《国际循环》《中国心血管健康与疾病报告2022》指出,我国心血管病负担下降拐点尚未出现。CVD已经成为威胁我国人群健康首要的公共卫生问题,您认为该如何促成拐点早日到来?
黎励文教授:这涉及到两方面。首先,我们如何预防CVD,或者CVD相关的其他疾病的发生。
心血管病的一级预防是指在心血管事件发生之前,通过控制CVD主要危险因素,降低心血管临床事件发生风险的预防措施。干预前首先要进行总体风险评估。CVD是多个危险因素共同作用的结果,常见的危险因素包括年龄、血脂异常、高血压、吸烟、肥胖等。
健康生活方式是CVD预防的基石。《中国心血管病一级预防指南》中生活方式干预主要包括合理膳食、戒烟、规律运动、控制体重、控制酒精摄入、保持健康睡眠和保持良好的心理状态。
其次,对于已患CVD、糖尿病或CKD的人群,是否按照目前指南推荐实现了血压、血糖、血脂达标,特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。以及有血管病变的人群,我们是否为他们提供了充分抗栓治疗?同样我们要注意,CVD患者大部分会伴发肾脏损伤、心律失常、卒中风险的增加,这部分人群的二级预防以及院外管理是否到位。
只有在一级预防中将危险因素控制在可控范围内,在二级预防中避免再次发生类似或相同事件,才能充分有效地降低CVD风险。当我们把CVD一级预防、二级预防都落到实处,我国心血管事件下降“拐点”才能够早日到来。
专家简介
黎励文
医学博士,主任医师,研究生导师
广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任,
心衰中心主任,FACC,FESC
中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会常委
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员
中国健康促进与教育协会心肺血管健康分会常委
国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委
广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委
广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员
《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志(网络版)》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委,《岭南心血管病杂志》等审稿专家