编者按：2018年9月6日，在CSC&QICC 2018年会的钱江电生理培训论坛上，嘉兴市第一医院的王志勇教授就美国心脏病协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布的室性心律失常（VA）患者管理和心源性猝死（SCD）预防指南的重要内容和推荐作专题解读。

 

嘉兴市第一医院 王志勇教授

 

　　指南推荐，若患者表现为晕厥，VA被证实或被认为是可能的原因，则应进行住院评估、监测及管理。此外，指南还就VA患者何时需进行12导联心电图、运动试验、动态心电图、植入式心脏监测器、生物标志物、遗传咨询以及心导管、CT血管造影及电生理检查等侵入性评估做详细推荐。

 

 

　　指南推荐，HFrHF（LVEF≤40%）患者使用β受体阻滞剂、盐皮质素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂/血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂以降低SCD及全因死亡率（Ⅰ级，A）。指南认为，有VT/VF风暴，β受体阻滞剂或其他抗心律失常药物、导管消融无效、不耐受或不可行的患者，有理由行去心脏交感神经术（Ⅱb级，C-LD）；VA无症状但不危及生命者，有理由用β受体阻滞剂（Ⅱa级，C-LD）。

 

 

　　关于特定VA患者的急性管理，指南推荐共计提出十五条相关推荐。若VA患者出现心脏停搏，应按发布的初级及高级生命支持流程行心肺复苏术（Ⅰ级，A）；若VA患者血流动力学不稳定且持续发作或在最大能量电击后复发，推荐静脉用胺碘酮来稳定再除颤后的心律（Ⅰ级，A）。

 

 

 

　　指南就缺血性心脏病（IHD）、非缺血性心脏病（NICM）、致心律失常型右室心肌病（ARVC）、肥厚型心肌病（HCM）、心肌炎、心脏结节病、心力衰竭及神经肌肉疾病等特定疾病相关VA及SCD防治给予详细推荐。

 

　　需强调的是，关于二级预防，指南认为IHD患者中，由VT/VF所致的SCD幸存者或由不可逆原因引起的血流动力学不稳定或稳定VT，若有意义的预期寿命超过1年，则推荐植入ICD；对伴有不能解释的昏厥的IHD患者若电生理检查存在可诱发的持续性单形性VT，有意义的预期寿命超过一年，也推荐植入ICD。对由冠状动脉痉挛引起的VA患者，为降低复发性缺血和VA，有必要戒烟并应用最大可耐受剂量的钙通道阻滞剂治疗。

 

　　一级预防方面，指南推荐IHD所致LVEF≤35%的患者心肌梗死后至少40天和血运重建后至少90天若尽管进行GDMT仍有NHYA II~III级心力衰竭且有意义的预期寿命超过1年，应植入ICD；IHD所致LVEF≤30%的患者心肌梗死后至少40天和血运重建后至少90天若尽管进行GDMT仍有NHYA I级心力衰竭且有意义的预期寿命超过1年，也应植入ICD。

 

　　对疑似心肌浸润过程导致的NICM，指南推荐采用钆延迟增强MRI进行诊断。对ARVC指南认为，若先证者有致病基因突变，应对其一级亲属行临床筛查、基因检测与遗传咨询（Ⅰ级，B-NR）；对疑似ARVC者，若有VA或心电图异常，推荐行MRI检查确诊和危险分层（Ⅰ级，B-NR）；若ARVC患者有意义的预期寿命>1年，有SCD风险增加的其他标志（SCA生存者、持续性VT、明显心功能异常、RVEF/LVEF≤35%），推荐植入ICD（Ⅰ级，B-NR）。此外，若ARVC患者伴VA者，推荐使用β受体阻滞剂（Ⅰ级，B-NR）。当然，对临床确诊的ARVC患者，指南还强调要避免过度运动（Ⅰ级，B-NR）。

 

　　关于HCM管理，指南推荐初诊时即刻及此后定期行SCD的风险评估（Ⅰ级，B-NR）；对其中因VT/VF所致SCD生存者或有引起晕厥或血流动力学障碍的自发性持续性VT者，若有意义的预期寿命>1年，推荐植入ICD（Ⅰ级，B-NR）。对HCM的一级亲属，指南推荐应做一次心电图机超声心动图检查（Ⅰ级，B-NR）。对已确诊致病突变的HCM患者，推荐其一级亲属行遗传咨询并检测突变特异性基因。

 

 

　　心脏通道病VA及SCD的防治

 

　　指南还就长QT综合征、儿茶酚胺性多形性室性心动过速、Brugada综合征、早复极“J-波”综合征、短QT综合征等多种心脏通道病的VA管理和SCD防治给出推荐。其中，对有致病突变的长QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性VT、短QT综合征和Brugada综合征等患者的一级亲属行遗传咨询和检测突变特异性基因（Ⅰ级，B-NR）；对有意义的预期寿命>1年、合并心脏停搏的心脏通道病患者，推荐植入ICD。

 

　　结构正常心脏的VA处置要点

 

　　指南推荐，对有症状性室性早搏（PVC）但心脏结构正常者，推荐应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂以减少心律失常复发并改善症状（Ⅰ级，B-NR）。此外，指南还就流出道VA、束支间折返性VT、特发性多形性VT/VF、PVC诱发的心肌病等疾病管理作了详细推荐。

 

　　与特殊群体相关的VA及SCD管理

 

　　对妊娠女性，指南推荐若其存在长QT综合征应在妊娠期及整个产后包括哺乳期持续使用β受体阻滞剂；若存在持续性VA，可按标准电极位置行心脏电复律。此外，指南还就药物引起的心律失常及成人先天性心脏病患者应如何处置作了具体推荐。其中，对地高辛中毒引起的持续性VA患者推荐应用地高辛抗体。

 

 

　　对符合ICD植入标准的患者，若血管入路条件不佳或感染风险高亦或为心动过缓或终止VT或作为CRT一部分而起搏，既不需要也不能预期时推荐使用全皮下ICD（Ⅰ级，B-NR）。既往有心脏停搏或持续性VA患者若已植入ICD，但需移除ICD装置（如感染等原因），可考虑应用可穿戴式心脏除颤器预防SCD（Ⅱa级，B-NR）。

 

 

　　有关导管消融、临终关怀及共同决策的推荐要点

 

　　导管消融方面，指南推荐在有束支折返性VT的患者中，应用导管消融以降低复发性VT和ICD的电击风险。就临终关怀而言，指南推荐ICD植入、更换或随访期间，应告知患者可依照其目标和意愿停止ICD电击治疗（Ⅰ级，C-EO）；对有顽固性心力衰竭、顽固持续性VA或其他疾病接近生命终点的患者，医生应讨论ICD电击失活问题并考虑患者的目标及意愿（Ⅰ级，C-EO）。有关共同决策，指南认为，对VA患者或SCD风险增高患者，医生应采取共同决策的方法，治疗决策不仅要基于最佳可用证据还要基于患者的健康目标、意愿及价值观（Ⅰ级，B-NR）。此外，在考虑植入新ICD、更换已有ICD时，应告知患者本人发生SCD的风险、心力衰竭或非心脏性疾病导致非突然死亡的风险，并直面患者的健康目标、偏好和价值，告知ICD的有效性、安全性和潜在的并发症（Ⅰ级，B-NR）。