编者按:急性卒中治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前早期血管开通的治疗方法主要是药物治疗,但由于严格的时间窗限制,且合并大动脉闭塞再通率低,能从药物治疗中获益的患者很少,治疗效果差强人意。近年来一些新的血管内治疗相继用于临床,显著提高了闭塞血管再通率,血管内治疗显示出良好的应用前景。那么对于严重急性卒中患者,是否都应直接转运至有血管内治疗资质的卒中中心进行血管再通?美国当地时间2月12日上午7:45am~8:10am,加拿大卡尔加里大学Andrew M. Demchuk和西班牙巴塞罗那自治大学Natalia Perez de la Ossa对此话题展开辩论。
正方观点:需要
加拿大卡尔加里大学Andrew M. Demchuk
既往研究发现,对基线NIHSS评分≥22的患者用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗,7天内致死性颅内出血发生率显著增高,这类患者的有效安全治疗方案仍需探索。
回顾多年来卒中治疗,二十世纪70年代起,开始使用CT扫描诊断,1990~1995年间,美国卒中协会(ASA)推荐,卒中发作3 h内用tPA溶栓;2006~2008年,研究发现去骨瓣减压术有一定疗效,tPA溶栓时间窗延长至4.5 h以内;2012年,tPA治疗可用于老年患者。现阶段,血管内治疗开始展现临床疗效。
研究发现,随介入时间窗延长,发病至治疗时间<5 h患者,每延长1 h,能获得良好预后的比例减少2%~3%,5 h以后接受介入干预,每延长1 h死亡率增加1%~2%。IMS Ⅲ研究显示,救治时间每延迟1 h,能获得良好预后的患者减少10%。而患者往往由于种种原因无法在最佳治疗时间窗内得到救治,因此,医生必须从根本上改变卒中医疗服务模式。现在应当降低“Door to needle”时间的重要性,而着重思考一下再灌注的首次治疗措施。
首先应考虑患者卒中严重性以及选择何种治疗方法。如果患者呈昏睡或神志不清状态,建议送往卒中救治中心,无论距离多远,因为尤其对病情严重的卒中患者,高质量的医疗救治可让患者获益更多。如果到达综合中心的地面运送预计超过40 min,可考虑空中运送。
反方:不需要
西班牙巴塞罗那自治大学Natalia Perez de la Ossa
已有大量研究证实,tPA对大血管闭塞(LVO)患者有良好获益,对大脑中动脉(MCA)近远端血管病变患者进行静脉tPA治疗,53%患者mRS评分可达0~2分(预后良好)。且6 h内接受溶栓,血管再通率均较好,预后良好者可达50%。
静脉tPA血管再通率较高的影响因素包括患者基线NIHSS水平、血糖水平、收缩压、卒中亚型(心源性卒中)、闭塞区域(远端血管)、闭塞长度(<12 mm)、残余血流(脑缺血溶栓标准>0-DTC)、发病至溶栓时间(<90 min)以及血栓溶解术。临床实践中,平均发病至溶栓时间为150~170 min,据最新数据统计,在黄金治疗时间内接受治疗的患者,5%接受常规护理,31%患者在上一家医院得到救治。
以美国为例,有血管内治疗资质的医院覆盖率为总人口的0.22%,有神经介入治疗资质的医生每70平方英里范围内不到3人。从急救转运的角度思考,医生应考虑患者是否为LVO,是否属于静脉tPA适宜人群,患者所在地区以及所需转运时间。HUGTP队列研究纳入1851例发作时间<8 h的患者,发现60%患者不符合血管内治疗标准。所以对严重急性卒中患者来说,转运只有血管介入治疗资质的医院并不必要,因为患者如果在黄金治疗时间内,还是以静脉tPA溶栓为先。