近年来,随着心肌病遗传学的快速发展,基因型势必对临床带来巨大影响,其将贯穿疾病的诊断、治疗和预后。目前走向临床的主要在诊断及治疗决策方面。因此,最近有专家提出了心肌病基于基因型-表型对应关系的MOGE(S)分类方法。
STEMI患者选择症状指导下非罪犯血管血运重建还是完全血运重建?
周玉杰 北京安贞医院
对ST段抬高的急性心肌梗死治疗应首选经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。 40%~65%的ST段抬高性心肌梗死患者除罪犯血管病变外,还存在1支或以上非罪犯血管病变。而且相对于单纯罪犯血管病变的患者而言,这类患者预后不佳。目前对于ST段抬高心肌梗死伴多支血管病变行PCI治疗存在3种治疗策略:①血液动力学稳定时,急诊仅处理罪犯血管;②血液动力学不稳定或同时存在2支罪犯血管时,行多支血管PCI,急诊处理罪犯血管及≥1支非罪犯血管;③分期PCI,急诊处理罪犯血管后,2次处理≥1支非罪犯血管,除非血液动力学不稳定(Ⅲ,C)。但对非罪犯血管是否需要处理及是否与非罪犯血管一起处理,目前尚无定论。
Kevin R等进行的最新荟萃分析提示,分期PCI能够改善近期和远期生存,并减少再次PCI;多支血管PCI增加院内死亡;无论手术时机如何,多支血管PCI和分期PCI均降低长期死亡率。目前不推荐多支血管PCI,严重的非罪犯血管病变建议择期处理。PCI应处理导致心肌缺血的相应冠状动脉,对于不诱发缺血症状的冠脉病变,再血管化的获益不明显。因此,对于非罪犯血管病变,可在2次PCI之前进行其他无创检查或者FFR检查以进一步明确血运重建的必要性。
我们还收到热心读者朱云民(山东省淄博市桓台县人民医院)对该话题进行的点评,已获有奖争鸣互动一等奖,内容如下:
ST段抬高心肌梗死(STEMI)伴多支血管病变(MVD)患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)最佳方式仍是悬而未决的问题。虽然目前指南推荐除非患者血液动力学不稳定,非罪犯血管不应尝试PCI治疗。PCI是否只能用于梗死相关动脉还是可以完全血运重建,行同时或阶段PCI治疗是否改善预后仍不清楚。现有证据使治疗方式选择产生争议,相关问题在第62届美国心脏病学学会(ACC)年会上引起与会专家热议。
从理论上讲,争议双方的观点都有一定的理由和证据,但又都不能完全说服对方。根据我的经验和循证医学理论,我认同这样一种观点,在临床工作中,一般医疗单位应严格遵从目前指南推荐,除非患者血液动力学不稳定,非罪犯血管不应尝试PCI治疗。
既然目前 “PCI是否只能用于梗死相关动脉还是可以完全血运重建,行同时或阶段PCI治疗是否改善预后仍不清楚”,且“现有证据使治疗方式选择产生争议”,我们只需等待相关专家继续进行进一步研究,直到有足够多大型随机、对照、双盲、临床试验证实的治疗方法出现,那时争议自然迎刃而解,相关指南自会与时俱进、及时更新,指导新的临床实践。