正方：不可诱发房颤可以作为阵发性房颤导管消融术的治疗终点

　　王群山 上海交通大学医学院附属新华医院

　　针对肺静脉进行消融，达到肺静脉电学隔离是目前房颤导管消融术的基石。这一消融方法主要关注肺静脉及其开口部心房组织在阵发性房颤发生机制中的作用。理论上，消融这些组织并达到和左心房电学连接上的完全隔离，从而消除了触发灶和维持基质。实际上，实现肺静脉电学隔离并非阵发性房颤导管消融术可靠的电生理终点。

　　除了肺静脉及其开口部的触发灶和维持基质以外，约28%的患者阵发性房颤起源于其他部位如上腔静脉、界嵴、冠状静脉、Marshall韧带、房间隔、左房顶部与后壁、心耳等处。此外，尚有部分阵发性房颤患者同时合并房室结折返与折返性心动过速、房室旁道与房室折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动（房扑）等，这些异常电生理机制可产生其他类型心动过速，并可能同时参与房颤复发（图1）。如何识别阵发性房颤非肺静脉起源灶；如何发现那些异常电生理机制，与其他类型心动过速，采用电生理方法诱发可部分解决这些问题。

　　药物和程序刺激及诱发方案的选择

　　药物和程序刺激是阵发性房颤导管消融术最常用的诱发方法。

　　异丙肾上腺素  生理盐水稀释后静脉滴注，按5、10、15、20 μg/min剂量，每次持续2分钟。完成滴注剂量或出现以下情况需立即停止滴注，如诱发房颤；收缩压<85 mm Hg；严重胸闷；心电图表现心肌缺血。诱发成功定义为：异丙肾上腺素停止滴注最初10分钟内，房颤发作。结果发现，88%的阵发性房颤患者静脉滴注大剂量异丙肾上腺素（20 μg/min）可成功诱发房颤。另一研究发现，完成肺静脉隔离与消融碎裂电位房颤转复窦性心律后，再次静脉滴注异丙肾上腺素，18%的患者成功诱发房颤，8%的患者诱发房性心动过速或频发房性早搏。

　　多因素参与异丙肾上腺素诱发房颤的机制。如减少窦房结节律周长，缩短肺静脉与心房有效不应期等，房颤的诱发关键依赖于交感/副交感张力之间的瞬时平衡。

　　腺苷/ATP  今年7月24日美国FDA在线报告口服腺苷可能诱发房颤/房扑的不良反应，发生率5.27%（45例/854例）。腺苷缩短心房动作电位时程和不应期，几乎不影响心房传导速度，净效应为缩短心房激动波长；交感激活效应；直接增加肺静脉组织兴奋性的作用，这些机制共同参与房颤诱发。消融术中肺静脉隔离后，快速弹丸式注射腺苷/ATP，识别肺静脉是否恢复传导，有助于验证肺静脉是否达到电学隔离。

　　荟萃分析显示，常规进行腺苷/ATP测试的阵发性房颤患者，消融术后成功率高于未测试者；腺苷/ATP测试发现肺静脉恢复传导的患者，即便补充消融漏点，相比无传导恢复者其成功率亦有降低趋势。多中心及临床注册的ADVICE研究对肺静脉隔离后所有患者行腺苷测试，随机分为肺静脉恢复传导组（无论是否补充消融漏点）与未恢复传导组，进行随访。这一研究将进一步评价腺苷诱发的肺静脉传导恢复是否需补充消融。

　　程序刺激  常用刺激设置方式为，输出：3～5倍起搏阈值（10～20 mA）；脉宽：2～8 ms；周长：250 ms至200 ms/150 ms递减，幅度10 ms，保持刺激1:1～2:1心房夺获，每一周长持续刺激5～10秒；重复3～5次。起搏部位通常选用冠状静脉窦电极远端、中段与近端三处，或增加右心房侧壁进行双极起搏。诱发成功定义为，房颤/房扑等房性心动过速持续≥1分钟。肺静脉隔离后，程序刺激诱发成功的比例为16%～61.8%，差别较大。这可能由于：诱发成功定义存在差异；刺激方案设置、刺激次数和部位不同；是否加用异丙肾上腺素等所致。

　　不可诱发房颤作为治疗终点的临床疗效比较明确

　　部分术者建议如在隔离肺静脉后仍能诱发房颤，须附加消融，从而提高消融术临床疗效。原因有二：首先，数项临床试验观察到在肺静脉隔离后以能否诱发房颤分为两组进行随访，发现最终成功率有差异，提示附加消融可能降低复发率；其次，个别试验直接观察到在环肺静脉消融后对仍能诱发房颤患者行附加消融可降低复发率，这是支持该观点的最直接证据。不可诱发房颤提高成功率的临床预测价值，异丙肾上腺素优于程序刺激。

　　2013年3月中国房颤临床研究（AFCT研究）亚组分析报告，该前瞻性、多中心临床研究入选2009年1月～2011年12月23个中心1141例阵发性房颤患者，所有患者均接受环肺静脉电隔离，进一步评价电刺激和/或药物不能诱发作为消融终点在阵发性房颤消融中的价值。随访12个月时，不可诱发房颤作为消融终点组成功率显着优于单纯肺静脉隔离为消融终点组（85.2% vs. 77.8%）。该研究表明，房颤不可诱发作为消融终点可提高阵发性房颤环肺静脉电隔离后的临床疗效。