编者按：全球范围内，高血压是最主要的心血管疾病诱因。β受体阻滞剂（BB）是治疗高血压的五大类药物之一，疗效肯定。本届欧洲高血压学会-国际高血压学会联席会议（ESH-ISH2021）的一场专题讨论会在米兰卡比卡大学Giuseppe Mancia教授的主持下，西澳大利亚大学Markus Schlaich教授和挪威奥斯陆大学Sverre E. Kjeldse教授就“高血压人群是否应用BB”发表了学术报告。《国际循环》撷取其精华，以飨读者。

 

 

 

    交感神经过度激活多方位影响机体各个器官。正常情况下，交感和副交感神经处于平衡状态。而当交感神经过度激活时，心脏、肾脏、大脑等在心血管疾病中举足轻重的脏器均会受到不同程度的影响。从机制上来讲，交感神经激活可通过3条通路升高血压：①作用于β受体，使心率加快，心肌收缩力加强，心输出量增加；②作用于血管α受体，使小动脉收缩，外周阻力增加，导致动脉压升高；③释放去甲肾上腺素，使血管收缩外周阻力增强。

 

    不仅如此，交感神经过度激活同样会影响肝脏、胰腺等代谢功能，导致代谢综合征等疾病的发生。从现有数据来看，约1/3人群饱受超重/肥胖的困扰，而70%的高血压与超重/肥胖直接相关。而队列研究证实在这一人群中交感神经活性也显著升高。

 

    在高血压人群中，交感神经真的过度激活了吗？我们常采用肌肉交感神经活性（MSNA）进行评估，它是一种神经生理检测方法（显微神经检查法），可以记录交感神经活性，在高血压、冠心病及慢性心衰患者中显著增加。因而，以交感神经系统为靶点，在治疗上可能是有意义的。尽管现有研究无法证明交感神经过度激活与心血管-代谢相关疾病间的因果关系，但二者之间的紧密联系无法忽视。所以，以交感神经为靶点的治疗策略在高血压人群中是重要手段之一。

 

    回归到临床实践，采用肌肉交感神经活性常规评估交感神经活性似乎不太现实。UKPDS研究显示，交感神经过度兴奋是导致心率加快的关键因素，并进一步引起心血管死亡率增加（图1）。而大量研究证实，心率是高血压患者的心血管疾病和致死性事件的独立预测因子。

 

图1. 心率越快，心血管死亡率越高

 

    2018 ESH和2017 ACC/AHA指南（表1）推荐在高血压患者中，BB尤其适用于以下几种情况，包括症状性心绞痛、心率控制、心肌梗死史、射血分数减低的心衰（HFrEF）。此外，有怀孕计划的年轻高血压女性，BB作为ACEI和ARB的替代药物。针对高血压合并冠心病、慢性肾病、心衰、房颤的患者，指南均推荐BB作为起始用药选择。

 

    表1. 欧美高血压指南对BB的推荐

 

 

    不可忽视的是，不同种类的BB之间存在异质性，降压效果和心血管保护作用差异显著。但是，现有高血压指南未能区分不同类型BB的特征，而是笼统地将其作为一类降压药物进行推荐，不利于个性化精准应用BB。未来，关于BB的推荐意见可以进一步具体到不同药物，为临床医生提供更明确的指导意见。

 

 

    BB一直为高血压指南推荐的基础用药。2018年ESC/ESH高血压指南推荐，在心绞痛、心肌梗死后、心衰或心率过快等情况下，BB可与其他主要降压药联用（Ⅰ，A）。同时推荐个体化治疗方案，下列情况更适合应用选择性BB：既往心肌梗死、急性冠脉综合征、心绞痛、甲状腺毒症、室上性快速心律失常、心动过速、房颤、围术期高血压、室性心律失常、青光眼、妊娠、直立性高血压、充血性心衰、冠状动脉旁路移植术后、主动脉夹层。

 

    通常认为，心率加快是交感神过度激活的生物标志物。研究表明，心率加快可增加心室颤动、心衰、心血管死亡、全因死亡风险。影响高血压患者的心血管风险的因素中强调了心率，静息状态下心率>80次/分即为高危因素。

 

    CCB是高血压治疗的基础用药，但其在强效降压的同时易引发反射性交感神经兴奋，从而导致心率增快、心肌耗氧增加，而BB则可弥补CCB的这一缺陷。在诸多的CCB和β受体阻滞剂中，以氨氯地平为代表的CCB是联合治疗的基础，而BB比索洛尔β2/β1比值高达19.6。比索洛尔联合氨氯地平，可针对交感神经系统（SNS）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和动脉血管的3个血压控制维度，是符合降压治疗需求的优化联合方案（图2）。Shirure PA等人研究发现，无论在氨氯地平5 mg单药治疗基础上加用比索洛尔5 mg，还是在比索洛尔5 mg单药治疗上加用氨氯地平5 mg，均可使血压快速且持续下降。一项大规模非干预性研究纳入10 532例患者，发现比索洛尔联合氨氯地平治疗6个月能够明显降低血压和心率。一项荟萃分析比较了SPC与自由联合治疗，发现SPC可提高用药依从性、用药持久性，显著降低血压和提高达标率，还可降低高血压患者再住院率。

 

图2. 比索洛尔联合氨氯地平，针对SNS、RAAS和动脉血管的3个血压控制维度

 

 

    交感神经过度激活是高血压病理生理学的重要驱动因素，不仅影响心脏、肾脏等重要脏器功能，还影响肝脏、骨骼肌等对葡萄糖等的代谢。心率加快是高血压患者交感神经过度激活的标志，增加各种心血管疾病及全因死亡风险。BB种类多样，降压效果和心脏保护效力差异明显，应区别看待。其中，β1高选择性药物如比索洛尔具有显著的心脏保护作用，适用于有多种合并症的高血压患者。长效CCB氨氯地平与比索洛尔的SPC优势显著，为高血压治疗提供了新策略。