编者按：近日，一年一度地美国心脏协会科学年会（AHA 2020）已顺利闭幕，此次盛会学术日程丰富多彩，国内外学者齐聚云端，碰撞观点，共探学术最新进展。其中，一项中国真实世界研究，探讨了氯吡格雷或替格瑞洛的双联抗血小板治疗（DAPT）方案，用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后急性冠状动脉综合征（ACS）患者的临床净获益，结果提示氯吡格雷临床净获益更高。现就来自中国人民解放军总医院陈韵岱教授团队和华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授的共同研究结果进行探讨。
真实世界数据，力证氯吡格雷DAPT治疗临床净获益更高
DAPT增加出血性事件风险，用于行PCI术后的ACS患者时，可能因此抵消减少缺血性事件的临床获益。当净不良临床和脑血管事件（NACCE）、主要不良心血管事件（MACE）风险无差异时，如何选择DAPT方案？本届AHA科学会议上报告了一项中国真实世界研究，研究基于数据库资料，对比氯吡格雷或替格瑞洛DAPT方案，用于PCI术后ACS患者的临床净获益（Net Clinical Benefit）[1]。
该研究基于三项真实世界PCI患者数据库资料，其中BRIC-ACS研究为全国性、多中心前瞻性研究，COSTIC研究为前瞻性单中心研究，另一项数据库则为研究团队所在三甲医院的PCI数据库，共纳入2014年1月~2017年10月7236例PCI术后接受DAPT治疗的ACS患者，经倾向性评分匹配（PSM）后选取4330例患者进行分析，两组患者基线特征如下。
分析主要终点为NACCE，即患者出院后12个月内，含全因死亡、非致死性心肌梗死/卒中或出血性事件（BARC 2、3、5型）的复合终点，可体现DAPT治疗的临床净获益，其中有效性终点为MACE，含全因死亡、非致死性心肌梗死/卒中，安全性终点为出血性事件。
分析结果显示，氯吡格雷DAPT治疗组患者出院后12个月内NACCE的发生率，较替格瑞洛DAPT组患者显著更低（5.4% vs. 8.3%，HR=0.63，95% CI：0.50~0.80），其中在有效性终点即MACE发生率方面两组无显著性差异（2.9% vs. 3.1%，HR=0.91，95% CI：0.64~1.28），但氯吡格雷DAPT治疗，与患者出血性事件（BARC 2、3、5型）发生风险显著下降有关（2.9% vs. 5.5%，HR=0.50，95% CI：0.37~0.68）。
综上所述，该真实世界研究显示与替格瑞洛DAPT治疗相比，氯吡格雷DAPT治疗与NACCE发生率更低，临床净获益更高有关，其中两种DAPT治疗在MACE发生率上无显著差异，但氯吡格雷DAPT治疗出血性事件风险更低。
较氯吡格雷起效快，并非可转化为临床获益
抗血小板药物起效更快是否真等于临床获益？本届AHA科学会议还公布了另一项涉及PCI人群的ALPHEUS研究，研究纳入约1900例择期行PCI的稳定性冠心病患者，探索替格瑞洛与氯吡格雷在预防PCI相关性心肌坏死方面的效果，主要终点是PCI术后48 h内，PCI相关的心肌梗死或心肌损伤的发生率，主要安全性终点为大出血事件（BARC 3或5型），次要安全性终点包括微出血事件等。
研究结果显示，替格瑞洛与氯吡格雷组间，在主要终点（OR=0.97，P=0.75）和安全性终点方面均未达显著性差异。但在PCI术后30天时，替格瑞洛组的微出血事件发生率较氯吡格雷组更高（11% vs. 8%，OR=1.54，95% CI：1.12~2.11；P=0.0070）。
虽然研究中一项纳入167例患者的预设亚研究（Substudy）显示，替格瑞洛组P2Y12受体介导的血小板活性，在负荷剂量给药后及PCI术后次日晨均较氯吡格雷组显著更低，提示替格瑞洛抑制血小板起效速度更快、抑制作用更强，但与氯吡格雷相比，替格瑞洛抑制更快更强，并未转化为抑制PCI相关心肌坏死的临床实际获益，且微出血事件发生率增加。
在2019年欧洲心脏病学学会年会（ESC）公布的SASSICAIA研究数据显示，对稳定或不稳定性心绞痛患者，PCI术前应用强化负荷剂量普拉格雷（60 mg/d），在有效性和安全性方面均未优于标准负荷剂量氯吡格雷，结论与ALPHEUS研究类似[3]。
在以上各项研究中，氯吡格雷均体现良好的疗效和优于替格瑞洛安全性，因此，对PCI人群的治疗，仍应按照指南推荐，继续以氯吡格雷作为术后DAPT阶段或围术期标准用药。
参考文献：
1. Chen Y， Wang D， Li D， et al. Abstract 15223: Comparison of Net Clinical Benefit Between Clopidogrel-based and Ticagrelor-based Dual Antiplatelet Therapy in Acute Coronary Syndrome Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention in China [J]. Circulation， 2020， 142(Suppl_3): A15223.
2. Silvain J， Lattuca B， Beygui F， et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elective percutaneous coronary intervention (ALPHEUS): a randomised， open-label， phase 3b trial[J]. The Lancet， 2020.
3. Mehilli J， Baquet M， Hochholzer W， et al. Randomized Comparison of Intensified and Standard P2Y12-Receptor-Inhibition Before Elective Percutaneous Coronary Intervention: The SASSICAIA Trial[J]. Circulation: Cardiovascular Interventions， 2020， 13(6): e008649.
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