冠心病是全球疾病死亡的首要原因。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病致死的主要类型，介入治疗是 ACS 治疗的主要手段。冠心病介入治疗常规以冠脉造影为指导，判定适应证及治疗效果，但冠脉造影获得的信息量有限，最大的缺陷是无法精确评估 ACS 罪犯病变特征而不能制订个体化精准治疗策略。光学相干断层成像技术（optical coherence tomography， OCT）分辨率可达10~15 mm，OCT成像采用近红外光，可在体识别ACS病因，实现精准诊疗。

　　ACS最常见的三大发病机制是斑块破裂（plaque rupture， PR）、斑块侵蚀（plaque erosion， PE）和钙化结节（calcified nodule， CN）。但临床上无法在体准确识别哪种罪犯病变导致ACS的发生。2013年哈医大二院心内科团队首次应用OCT在体观察ACS患者罪犯病变的特点，发现斑块破裂，斑块侵蚀和钙化结节在连续观察的临床ACS患者中的发生率分别为43.7%，31%和7.9%，首次详细定义了OCT影像检测的斑块侵蚀和钙化结节，并提出了分类标准（图1），OCT下ACS发病机制可分为PR、OCT-PE、OCT-CN和其他，如冠状动脉痉挛、夹层。PR指脂质斑块的纤维帽连续性中断，伴有空腔形成（图2）。

 

图1. OCT对ACS罪犯病变的分类和诊断标准

 

图2. ACS常见三种罪犯病变的OCT特征

　　（A-1，A-2） 斑块破裂; (B-1，B-2) 明确的斑块侵蚀；（C-1，C-2）可能的斑块侵蚀；（D-1，D-2） 钙化结节:纤维帽破裂（箭头），伴有血栓形成（星号）。

　　OCT-斑块侵蚀的定义和分类主要依据纤维是否完整及是否存在血栓。明确的OCT-PE的定义为：纤维帽完整未见斑块破裂，伴血栓形成，血栓下斑块可识别。可能的OCT-PE的定义为：①纤维帽完整，罪犯病变无血栓形成，管腔表面不规则；②病变处伴血栓形成，血栓处斑块结构不可识别，血栓近端或远端无浅表脂质、钙化。钙化结节是指钙化突入管腔并伴血栓形成。从临床数据及影像学数据分析显示ACS斑块破裂与侵蚀病变特点显著不同，斑块侵蚀患者发病更年轻，NSTEMI居多，管腔狭窄面积更轻，伴有血栓负荷更少，罪犯病变脂质斑块的发生率更低，斑块负荷更低，纤维帽更厚，脂质角度更小。OCT技术的出现使在体中直观地观察斑块侵蚀得以实现，不仅有利于临床医生对ACS的潜在病理机制的研究，更对ACS患者的治疗理念和手段带来了新的冲击。

　　在OCT图像中，血栓表现为附着在管腔表面或在管腔内漂浮的不规则团块。OCT可以识别不同类型的血，包括红色（富含红细胞）血栓，白色（富含血小板）血栓和混合血栓。事实上，单纯的白色血栓和红色血栓很少见，而混合血栓更常见（图3）。

 

图3. 血栓

　　血栓在OCT 图像中表现为附着在管腔表面或在管腔内漂浮的不规则团块。A.红色血栓；B.白色血栓（星号）；C.混合血栓（RT：红色血栓；WT：白色血栓）。

　　其他少见的冠脉ACS病因，包括自发性冠脉夹层(SCAD)，冠脉痉挛。SCAD在OCT中的表现为由内-中膜的撕裂导致的双腔（真、假腔）或壁内血肿的形成。壁内血肿是指在分离的内膜与外层血管壁之间有相对均质、高反射且强衰减的光学信号（图4）。

 

图4. 自发性冠脉夹层

　　39岁女患，表现ST段抬高型心肌梗死，OCT纵轴图像特征为壁内血肿由前降支近端延伸到远端，箭头所指处为冠脉夹层的破口。图A为破口远端OCT横截面图像表现为壁内血肿所致的管腔狭窄。图B为冠脉夹层破口处OCT横截面图像。图C为冠脉夹层近端破口OCT横截面图像。图D为壁内血肿近端OCT近端横截面图像。

　　冠脉痉挛在OCT中的表现为痉挛期中膜收缩增厚，内膜聚集隆起，血管腔面积缩小（图5）。当冠脉内给予足够剂量的硝酸甘油后，上述现象往往消失，血管腔恢复至痉挛前水平。

 

图5. 冠脉痉挛

　　47岁男患，主诉阵发性胸痛2年，加重6小时，诊断为急性下壁心肌梗死。既往吸烟史20年，高血压病史10余年。即刻造影结果示：右冠脉近段最狭窄处达50%，右冠脉中段最狭窄处达50%，右冠脉远端最狭窄达95%（A）。对患者右冠行OCT检查，右冠远端最小面积2.4 mm2（C），经冠脉给予硝酸甘油后，造影显示狭窄消失（B），再次行OCT检查，发现患者管腔明显扩大，原最窄处面积为10.6 mm2（D）。

　　二、基于罪犯病变特征的精准治疗理念

　　既往研究评估了破裂斑块和侵蚀斑块对ACS患者预后的影响，临床随访36个月，结果表明，斑块破裂组3年事件率高达39%，而斑块侵蚀组仅有14%，两组差异显著，提示斑块侵蚀患者无事件生存率更高。由此引申斑块侵蚀导致的ACS患者可能通过有效的抗栓治进而避免支架置入（典型病例见图6）。哈医大二院心内科于波教授团队通过前瞻性研究，纳入492例ACS患者，对确定斑块侵蚀且管腔狭窄小于70%的55例患者进行了强化抗栓治疗下的OCT随访观察，结果表明这些患者仅仅通过抗栓治疗，无需置入支架即可有效降低血栓体积，增加血流面积，且在1个月随访无再梗发生。1年随访结果表明，单纯抗栓治疗斑块侵蚀是安全有效的。该项研究结果探索性的提出由斑块侵蚀导致的ACS保守抗栓治疗的安全性和可行性，提出的影像学指导下的精准诊疗为冠心病ACS患者个体精准化治疗提供了新的方向。美国哈佛医学院Peter Libby教授在Eur Heart J杂志发表文章，指出“该研究对于有效地控制斑块侵蚀导致的血栓具有十分重要的意义”。2016年《Nature Review Cardiology》对该研究给予肯定，指出此项研究及后续研究极有可能改变现有的ACS治疗指南。

 

图6. 斑块侵蚀病例

　　37岁男性，诊断为ST段抬高型心肌梗死，基线造影显示前降支中段完全闭塞，血栓抽吸后前降支中段轻中度狭窄（图A白色箭头），基线OCT检查示罪犯病变为斑块侵蚀伴少量残余白色血栓（图D黄色箭头所示），经抗栓治疗1个月和1年后，造影随访显示罪犯病变狭窄程度较基线减轻（图B和C）。随访OCT影像显示纤维斑块上血栓完全消失，内膜愈合光滑，最小血流面积从2.6 mm2 增加至 4.5 mm2。

　　综上所述，冠脉内OCT成像技术在临床实践中的应用帮助我们更加精准的了解ACS患者血栓形成的病理生理机制，尤其是对斑块侵蚀，斑块破裂，钙化结节以及其他致血栓罪犯病变的识别将有助于心血管医生对ACS的诊断和治疗更加精准化和个体化。随着OCT技术的不断进步和未来OCT临床研究的不断深入，必将为ACS患者的临床预后改善带来更多获益。

　　专家简介

 

　　侯静波，医学博士，博士后，主任医师，二级教授，博士生导师，哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任。主要研究领域：冠心病动脉粥样硬化机制研究。主要学术兼职：龙江学者特聘教授，龙江名医，获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中国医师学会心血管分会常委，中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员；黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员；黑龙江省心脏学会副会长；FACC，FSCAI等。兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑；《JACC杂志中文版》编委；《EHJCI》中文版编委。负责国自然基金4项，获黑龙江省政府、华夏医学、中华医学科技一等奖、国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖各1项。发表第一及通讯SCI文章62篇，IF>20分2篇，最高IF 23.4。