点评专家：天津医科大学总医院 徐绍鹏

　　翻译：天津医科大学总医院 历治潼 郭一凡

 

　　当地时间8月31日~9月4日，欧洲心脏病学学会（ESC）与世界心脏病学大会（WCC）联合举办的年会（ESC 2019），在巴黎世博会凡尔赛宫举行。当地时间9月1日下午公布了CONDI-2/ERIC-PPCI研究结果，令人失望的是经过1年随访远隔缺血适应（remote ischemic conditioning  RIC）难以降低急诊PCI( primary percutaneous coronary intervention PPCI)患者死亡率及因心力衰竭发生再入院率。本刊特邀天津医科大学总医院徐绍鹏教授进行详细解读。

 

　　CONDI-2/ERIC-PPCI研究的主要研究者之一来自丹麦Aarhus大学医院的Hans Erik B?tker教授在大会中介绍：尽管欧洲急性心肌梗死患者的预后有所改善，但急性心肌梗死仍是世界范围内的主要死因。有效而迅速的血运重建策略的实施降低了患者的死亡率，但其治疗效果目前似乎达到了平台期，面对心肌梗死后出现的心力衰竭我们的治疗总是差强人意，因此，需要更有效的治疗策略降低缺血对于心肌的损伤以改善患者预后。

 

　　前期研究结果提示，RIC可降低经历PPCI的STEMI患者坏死心肌面积，但其是否能有效改善临床预后尚无明确证据。当组织因血管堵塞缺少血供后，经由球囊扩张、支架置入或应用溶栓药物使血管再通突然再灌注时，便会发生缺血再灌注损伤。缺血再灌注损伤常发生于心肌梗死的心脏以及卒中的脑组织中。RIC是一种目前尚未应用于临床的实验性治疗手段。其目的是帮助组织器官对抗缺血再灌注损伤。RIC可通过血压计袖带进行，即重复的、短暂的使肢体缺血（如中断血流5分钟）后恢复血流。其可激活人体内生理性自然保护机制从而保护远端器官。

 

　　CONDI-2/ERIC-PPCI研究纳入5401例行PPCI的STEMI患者来评价RIC可否减少心源性死亡以及因心力衰竭而引起的再住院。两个试验组织机构（CONDI-2 and ERIC-PPCI）能确保观察者收集来自四个国家（Denmark， Serbia， Spain， and the UK）33个医疗中心的病例，以提高试验的可靠性。

 

　　患者被随机分配到两组：标准治疗+RIC组及单独标准治疗组。RIC在急救车上或入院时施行。RIC通过将血压计袖带系于患者右上肢反复进行5分钟充气及5分钟放气4次，以达到立即暂停或恢复手臂血流目的。到达医院后的标准治疗策略是通过球囊扩张及支架置入进行再灌注治疗，95%以上的患者可以达到血流再通。

 

图1 主要终点事件

 

图2. 次要终点事件

 

　　患者进行一年的随访及观察，统计是否有主要终点事件即心源性死亡及因心力衰竭再入院。研究结果显示，主要终点事件发生率较低，约为8.9%。接受标准治疗组（8.6%）及标准治疗+RIC组（9.4%），两组事件发生率无统计学差异（HR=1.10；95%CI：0.91~1.32；P=0.32）。两组间次要终点事件（30天内心源性死亡及因心力衰竭再入院率；30天内及1年内主要心脑血管不良事件发生率）无统计学差异。两组间比较，预定的亚组（年龄、糖尿病状态、梗死部位、TIMI血流分级及首次医疗接触-球囊时间）的终点事件也未见统计学差异。

 

　　随着冠状动脉介入治疗（PCI）水平的发展及院前急救策略的完善，更多STEMI患者得到迅速而有效的血运重建治疗，但急性心肌梗死在世界范围内仍是人类的主要死因之一。虽然，心力衰竭指南不断更新，新治疗手段推陈出新（尤其是ARNI及SGLT2抑制剂的问世），有效改善心力衰竭患者的预后，但对于心力衰竭的控制仍差强人意。因此，我们需更加有效的治疗手段以减少因缺血及缺血再灌注损伤造成的心肌坏死，无创而简单易行的远隔缺血适应疗法即RIC便应运而生。

 

　　1993年Przyklenk等首先发现缺血预适应对心肌的保护作用可从一支冠状动脉血管供血区域延伸至另一根血管供血区域，进而开创性提出RIC这一概念。后续研究发现对于远端组织及器官的缺血适应对于心脏也具有保护作用。由于RIC可通过无创而简单的血压袖带间断阻断外周血流的方法实现，因而人们在多个领域对其进行研究，如心脏搭桥手术，择期PCI及卒中等。

 

　　较早期针对RIC在STEMI患者中的应用研究为5项较小样本临床研究。其结果分别提示RIC可提高患者30天时的心肌挽救指数，可减少LAD病变的STEMI患者30天时心肌梗死面积并减少射血分数的降低。其中一项研究经过4年的随访发现RIC可降低STEMI患者的全因死亡率。另一项纳入96例患者的研究提示，与对照组相比，RIC减少试验组患者的心肌坏死面积，同时降低梗死相关生物标志物的水平。另有研究宣称RIC降低行PPCI的STEMI患者27%的梗死面积。最后Prunier等的研究提示，RIC虽可限制心肌梗死面积，但并不能证明这一心肌保护功效与缺血预适应相关。尽管以上研究提示RIC有一定的心肌保护作用但均未能就其能否有效改善STEMI患者临床预后提供有力证据，直至CONDI2/ERIC-PPCI研究的问世。

 

　　CONDI2/ERIC-PPCI是一项针对行PPCI治疗的STEMI患者的大样本、随机、多中心临床研究，以期通过1年的随访证实RIC能否改善心肌梗死患者的临床预后，即主要终点事件心源性死亡率及因心力衰竭的再入院率。本次在ESC发布的阴性结果无疑令人大失所望，两组间的主要终点事件并无统计学差异，两组间次要终点（30天内心源性死亡及因心力衰竭再入院率；30天内及1年内主要心脑血管不良事件发生率）也未见统计学差异，预设亚组（年龄、糖尿病状态、梗死部位、TIMI血流分级及首次医疗接触-球囊时间）的终点事件比较也均未出现明显差异。这一结果让人对RIC作为急性心肌梗死患者血运重建治疗之外的辅助治疗策略的效果产生怀疑，但作为证据，因其为多中心大样本随机的临床研究，其可靠性具有确凿的说服力。综上所述本研究的阴性结果提示RIC并不能有效改善经PPCI治疗STEMI患者的预后，虽然这一结论可能被今后更有力的研究证据推翻，而就RIC在其他领域的应用如择期PCI、CABG及溶栓治疗中的效果，我们仍期待更多更新的研究出现，以更好地指导临床工作。

 

　　作者简介

 

 

　　徐绍鹏，天津医科大学总医院副主任医师，医学博士，硕士生导师，中国医师协会心血管内科医师分会（第一、二届）青年委员，天津市心脏学会委员。中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会青年委员。获卫生部颁发全国卫生工作先进个人一次。参与国家十一五支撑计划科研一项，主持市级课题2项，参加国自然课题两项。国内外发表论文10余篇，参编论著2部。2014年韩国高丽大学九老医院心血管中心，2015年11月美国克利夫兰心脏中心进修。

 

 

　　历治潼，医学硕士，天津医科大学总医院心内科住院医师

 

 

　　郭一凡，天津医科大学总医院心血管内科青年医师，医学硕士

 

　　单位简介

　　天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。现任科主任为杨清。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室为卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、中国房颤中心、中国高血压中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。