编者按：左心耳封堵术为房颤患者的卒中预防带来新希望。左心耳封堵术的实施在心腔内超声心动图（ICE）还是经食管超声心动图（TEE）指导下进行更好？临床实践中，我们应如何在上述两种指导技术中合理选择？7月13日，在第十七届房颤国际论坛“房颤导管消融，绿色与无痛”专场，宁波市第一医院储慧民教授和上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授分别从正反双方的立场就此问题作了专题辩论。

 

　　正  方：左心耳封堵术应首选ICE

 

 

　　储慧民教授陈述了左心耳封堵时应首选ICE而非TEE的六大理由。第一，位置灵活，可实现三轴六向流，评估左心耳无死角。与之不同，TEE是在一个固定的管腔内进行扫描，活动受限，不利于学习和推广。TEE的局限性限制其发现左心耳远端血栓的能力，ICE可看到TEE看不到的血栓及残余漏。第二，患者体验舒适，能避免全身麻醉和食管的不适体验。几乎所有清醒状态下完成TEE的患者均不愿意第二次重复这种难忘的经历；而ICE则能使患者实现清醒LAAC。第三，安全倍增，能实时监测潜在风险，不会引起食管损伤；可不依赖于超声科第一时间发现血栓及心包积液/填塞，并实现精准量化、实时评估病情从而指导进一步治疗。第四，独立自由，不依赖于超声科及麻醉科。意大利16家中心注册研究结果显示，ICE指导左心耳封堵术的安全性不劣于、甚至优于TEE。此外，与TEE相比，ICE还可减少对麻醉科及超声科的依赖和支出，使得TEE不再是开展左心耳封堵术的技术瓶颈，全麻不再是左心耳封堵术的必须，使得手术节奏完全由术者掌控，手术安排再也“不求人”。

 

　　第五，绿色健康，结合三维，能显著减少射线及造影剂，甚至可实现零射线左心耳封堵。第六，高效精准，能显著提高手术效率，翻台快。一方面，ICE测量结果与造影/TEE具有良好的一致性；另一方面，ICE指导的左心耳封堵术手术效率较TEE更高，且所用造影剂更少。

 

　　反  方：左心耳封堵术应首选TEE

 

 

　　在左心耳封堵术前应用，TEE可实现超声多平面评估，可鉴别SEC、泥沙样显影及血栓形成，有助于确认心内血栓，还可评估左心耳多普勒流速；有助于确认心包积液的情况；能够评估左心耳解剖标记、左心耳开口和颈部的形态、左心耳分叶及轴向。需强调，左心耳多个小叶是最常见的解剖变异，其中，以菜花型的左心耳发生栓塞事件的概率最高。多分叶是临床上左心耳血栓形成单独的危险因素。

 

　　术中，TEE可指导房间隔穿刺，测量左心耳开口与深度（测量结果与DSA具有较好的一致性），评估器械释放标准（PASS原则），可测量压缩比从而选择合适的压缩比测量平面，可测量露肩程度及封堵残余分流、评估心包积液。关于心包积液，最快确诊的方法是TEE。左心耳封堵术中，尽快发现心包积液并及时干预血流动力学的进一步恶化具有重要意义。

 

　　术后，TEE行即可食道超声评估，可实现在器械释放后的检查，对器械进行多角度观察，了解器械压缩及器械封堵有无残余分流等情况；可在探头撤离前全面检查心包积液情况。因此，对行左心耳封堵术的患者，我们推荐在其下台前采用TEE行多次测量。此外，在左心耳封堵术后行随访TEE评估，可评估器械的稳定性（确定有无移位、侵入周围结构）；了解器械心房面有无血栓形成；评估左心耳封堵/残余血流情况以确定封堵是否完全和残余血流有多大；确定左心耳内是否存在血栓或机化；测量左心房内径并与基线水平进行比较；评估房间隔是否存在持续的通道；评估二尖瓣是否受影响；还可评估肺静脉血流（主要是左上肺静脉）。

 

　　此外，与ICT相比，TEE具有无创、可实现术前、术中、术后全面评估，多角度连续清晰成像，经济等优势，故一直被作为评估的金标准。因此，左心耳封堵术时应首选TEE进行评估。