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锵锵三人行 | 中国心衰新指南:ARNI沙库巴曲缬沙坦成为HFrEF标准治疗药物

作者:国际循环网   日期:2018/10/19 10:11:56

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在《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》新闻发布会现场,《国际循环》邀请指南更新专家组成员北京医院杨杰孚教授、复旦大学附属中山医院周京敏教授和南京医科大学第一附属医院李新立教授共同对指南更新亮点进行深入解读,尤其就新指南中有关血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦的推荐进行了全面解析。

  编者按:在《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》新闻发布会现场,《国际循环》邀请指南更新专家组成员北京医院杨杰孚教授、复旦大学附属中山医院周京敏教授和南京医科大学第一附属医院李新立教授共同对指南更新亮点进行深入解读,尤其就新指南中有关血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦的推荐进行了全面解析。
 
  内文提要
 
  1、在药物治疗方面,新指南对ARNI做了超越欧洲、美国指南的Ⅰ类推荐:无论是否有症状,HFrEF患者均可使用ARNI;中国的最新指南还推荐对于未使用ACEI/ARB的HFrEF患者,若血压能耐受,也可首选ARNI。
 
  2、在ARNI的HFrEF适用人群方面,新指南推荐的是NYHA心功能Ⅱ~III级,沙库巴曲缬沙坦(诺欣妥?)说明书指出的适用人群为NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF成人患者,但这二者并不矛盾,反而给临床医生留有了更多针对NYHA心功能IV级患者的使用空间。即:对于NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者,若没有血液动力学障碍,可遵循个体化原则选择应用ARNI。而且NYHA心功能分级本来就不是孤立的,而是在病程中动态演变的。
 
  3、在临床应用经验方面,无论门诊患者还是住院患者包括NYHA心功能Ⅳ级患者,均可使用ARNI;治疗3天就可明显改善患者症状;滴定至最大耐受剂量或靶剂量效果更佳。
 
  提纲挈领:概览新指南更新要点
 
  杨杰孚教授:与2014版中国心衰指南相比,新指南有如下更新:第一,将心衰分为射血分数下降的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值的心衰(HFmrEF)。第二,注重监测BNP,推荐将其用于危险因素筛查、预后判断及病情程度分型,旨在早期预防。第三,借鉴欧美指南,同时结合中国临床特点,对沙库巴曲缬沙坦进行了推荐,包括:① ACEI、ARB和ARNI都作为Ⅰ类推荐。②若有症状的HFrEF患者能够耐受ACEI/ARB,推荐替换为ARNI,比欧洲指南更积极。③推荐未使用过ACEI/ARB的HFrEF患者,若血压能耐受,首选ARNI也有效,但强调需监测其安全性。第四,增加了希氏束起搏,既往没有相关国内外指南及专家共识。第五,更强调综合管理和多学科管理。
 
  ARNI:慢性HFrEF药物治疗的重要更新
 
  李新立教授:新指南在HFrEF治疗方面对ARNI做出了超越欧洲、倾向于美国指南的推荐。通过对临床心衰中心诊疗行为的核查发现,三级甲等医院的医生在处理心衰患者时,对于指南的遵循相对积极,而ARNI这类新药目前在三甲医院中正逐渐开始使用,有鉴于此,新指南对于ARNI的推荐也相对积极,这是非常大的一个进步,也符合中国临床实践需要。
 
  比肩ACEI/ARB:ARNI在新指南中备受青睐
 
  解读1
 
  新指南推荐未使用ACEI/ARB的HFrEF患者,若血压能耐受,首选ARNI也有效,但临床上要审慎,原因是什么?
 
  杨杰孚教授:首先,审慎的原因是目前还没有一项大规模随机临床证据来推荐首选ARNI。虽然今年4月份Vardeny O等人发表的一项基于PARADIGM-HF研究的分析发现,使用沙库巴曲缬沙坦出现低血压事件的患者,其获益与未发生低血压的患者相同,但其发表时心衰指南已基本修订完成,本次指南未纳入这项证据。第二,虽然欧美指南未做相关推荐,但临床上确实存在很多心衰患者首选ARNI,并取得了很好的疗效。制定任何指南,除了要考虑循证证据,也要从临床实际出发。从中国近一两年临床使用情况来看,大多数患者首选ARNI是很安全的。对于ARNI的推荐,我们要比欧美指南更积极。
 
  解读2
 
  新指南针对有症状的HFrEF患者使用ARNI做了Ⅰ类推荐,对于没有症状的HFrEF患者,从临床需要的角度能否考虑使用ARNI?
 
  周京敏教授:我们的心衰指南中已经非常明确地作了说明,有症状的HFrEF患者可以替换为ARNI。没有症状的也可替换为ARNI,以期进一步减少发病率和死亡率。
 
  解读3
 
  沙库巴曲缬沙坦(诺欣妥®)说明书中的适用人群为NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者,而新指南对ARNI的推荐人群是NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级的有症状HFrEF患者,如何看待这种差异?
 
  李新立教授:开展ARNI的RCT研究时必须要限定一个人群,但当初并不了解ARNI在心功能哪一级患者中有效,因此按照国际规范选择心功能Ⅱ~Ⅳ级。PARADIGM-HF研究虽然入选的是NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的患者,但在实际入选的8400多例患者中,绝大多数(95%以上)都是NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级,NYHA心功能Ⅳ级者仅有100人左右(不足5%)。美国指南推荐时考虑到该研究中95%以上的都是NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级患者,这些患者获益更大,故在推荐中强调NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级患者优先考虑应用ARNI。这与ARNI上市后说明书中提到的适用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级患者并不矛盾,指南旨在规范临床诊疗,说明书具有法律效力,说明书给临床医生留有了更多使用空间。指南只是一个方面,大家在临床实践中可以参照说明书,依据个体化原则为患者选择用药。对于NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者,若没有血液动力学障碍,则可遵循个体化原则选择应用ARNI。我也倡导各位专家为患者积极优先处方应用ARNI,也希望临床医生能收集更多一线临床资料。
 
  概念澄清:NYHA心功能分级动态演变而非各自孤立,ARNI可逆转心功能分级
 
  李新立教授:需要强调,心功能分级是一个动态分级,患者今天可能是NYHA心功能Ⅰ级,当其诱因如生活方式不健康、血压未控制好、缺血性心脏病未纠正好时,可能会走向Ⅱ级或Ⅲ级。不要把NYHA心功能分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级孤立开来,它是一个动态变化过程,ARNI能显著改善容量管理,逆转心室重构,可以延缓Ⅰ级向Ⅱ级进展,甚至让Ⅱ级恢复到Ⅰ级、Ⅳ级恢复到Ⅲ级。临床医生可根据患者病因进行个体化选择。占60%以上的缺血性心脏病患者和高血压心脏病患者使用ARNI治疗的获益非常明显,应该积极把控。所以,积极干预心功能动态变化过程,总结更多经验用于临床治疗,这是最可贵的。
 
  周京敏教授:NYHA心功能分级是动态变化的,患者今天来就诊时是心功能Ⅳ级,但经有效药物治疗后,明天可变成心功能Ⅲ级,一周后可能变成心功能Ⅱ级。因此,根据NYHA心功能分级处于几级决定使用哪个药物治疗,临床上不是那么重要。可能患者昨天处于Ⅲ级,今天就调整到Ⅱ级,所以Ⅳ级不是禁忌证;昨天是Ⅱ级,今天可能又到了Ⅰ级,也可使用ARNI。
 
  临床经验分享:沙库巴曲缬沙坦成为心衰治疗新利器
 
  周京敏教授:就使用人群而言,住院患者和门诊患者均可使用ARNI,门诊患者使用时病情相对稳定,住院患者包括心功能Ⅳ级患者都可使用。在TRANSITION研究中,血压在110 mm Hg以上的患者应用ARNI是安全的。在未用其他静脉扩血管药或正性肌力药的患者中,若血压能够维持稳定,可启用ARNI。在很多严重心衰患者中,若常规治疗方法不能使其缓解,也可启用ARNI。在中国的临床实践中发现,有些患者经ARNI治疗后症状得到很好缓解,病情持续改善。若记录24小时尿量会发现,患者3天后尿量明显增加,且腹胀症状缓解,状态明显改善,这些患者通常是心功能Ⅳ级合并右心衰。那么为什么第3天出现改善?因为沙库巴曲代谢为LBQ657半衰期约为12小时左右,经过5个半衰期可达到稳态血药浓度,共计需60个小时。所以,很多患者在第3天会出现小便增加、消化道淤血改善,症状明显改善。
 
  PARADIGM-HF发现,沙库巴曲缬沙坦治疗1个月时,HFrEF患者的死亡率和住院率显著改善。所以,对于HFrEF患者,要早期启动ARNI治疗。当患者到了山穷水尽疑无路时,启用ARNI则可柳暗花明又一村。因此,严重患者可以启用ARNI。OPTIMIZE-HF研究发现,75%以上的心衰患者收缩压在120 mm Hg以上,这部分患者可以启用ARNI。另外,30%~40%的患者两个月内从起始剂量50 mg bid(血压偏低者可能25 mg bid)逐步调整到200 mg bid的靶剂量,这些患者心脏大小和心脏重构往往得到更好改善。所以,我们的经验就是中国的患者能够耐受最大剂量或靶剂量的ARNI治疗。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



ARNI沙库巴曲缬沙坦HFrEF

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