——“例精图治”第四届中青年医生冠心病病例论坛总决赛季军病例   

    张成伟  成都医学院第二附属医院

    病例介绍

    患者女性，49岁，主因“突发剑下疼痛2+小时”入院。

    现病史

    患者2小时多前突发剑下疼痛，血压测不出，伴大小便失禁及烦躁，由外院转入我院急诊。

    既往史

    既往有可疑“高血压病”史。

    体格检查

    血压80/50 mm Hg，脉搏85次/分，呼吸25次/分。意识清楚，较烦躁。双上肢血压相差10 mm Hg。双肺呼吸音对称，未闻及干湿啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张。

    辅助检查

    化验检查显示，各项心肌标志物水平均明显增高（肌红蛋白>1000 ng/ml、肌酸激酶同功酶质量 49.83 ng/ml、肌钙蛋白T 15.47 ng/L）；血常规可见白细胞计数（16.39×109/L）及中性粒细胞比例（91.1%）显著增高。血气分析未见低氧血症；凝血功能检查可见纤维蛋白及纤维蛋白原降解产物（>80 mg/L）和D-二聚体（34.37 mg/l FEU）水平显著增高。急诊及入院后心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，胸导联ST段广泛压低（图1）。   

    图1. 急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，胸前导联ST段广泛压低

    病史特点

    概述该病例，其病史主要特点如下：49岁女性，既往有可疑高血压病史；突发剑下疼痛；低血压状态；心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，胸前导联ST段广泛压低；心肌标志物明显增高，D-二聚体增高，但无低氧血症。

    初步诊断

    冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性ST段抬高下壁心肌梗死、心源性休克

    诊疗经过

    《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》推荐合并心源性休克的ST段抬高心肌梗死患者行急诊血运重建治疗，遂行急诊冠状动脉造影检查。结果发现，患者左冠状动脉未见异常（图2），右冠状动脉可见开口处到近段病变（图3）。但是，患者胸痛来势凶猛，且伴有休克、心电图改变和酶学指标增高，右冠状动脉上述病变可能无法解释病情。这使得我们重新回到起点，思索诊断是否存在问题，患者的胸痛到底归因于心肌梗死、肺栓塞还是主动脉夹层等其他疾病。   

图2. 造影图像：左冠状动脉   

图3. 造影图像：右冠状动脉开口到近段病变

    进一步追问病史发现，患者此次突发剑下疼痛存在情绪激动诱因（与家人有争吵），发作时伴有双下肢感觉障碍及腰痛，但患者近期无双下肢水肿，无近期外科手术及卧床史，病程中无呼吸困难等症状。反复读冠状动脉造影图发现，右冠状动脉开口明显受压，高度怀疑存在主动脉夹层。遂行急诊主动脉CTA，发现患者确实存在Standford A型主动脉夹层（图4），病变起始于升主动脉，并累及降主动脉、腹主动脉及左侧髂总动脉，达左侧髂内外动脉分叉处，并伴有假腔内血栓形成，且左右冠状动脉均存在开口受压变窄。确认患者存在主动脉夹层后，遂转华西医院行外科手术。   

    图4. 急诊主动脉CTA可见Standford A型主动脉夹层

    修正诊断

    主动脉夹层（Standford A型）

    心源性休克

    诊疗体会

    急性主动脉夹层是主动脉综合征中最为凶险的疾病，临床实践中常采用Standford分型（是否累积升主动脉）指导其治疗策略选择。就临床预后而言，急性主动脉夹层发病急剧，病情较凶险。其中，Standford A型患者2/3在急性期死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症；Standford B型患者约75%可渡过急性期，但5年生存率仅10%~15%，大多死于瘤体破裂。主动脉夹层的诊断主要依赖影像学检查；实验室检查虽可见D-二聚体增高，若累及冠状动脉可见心肌标志物升高，若累及腹腔脏器血管可出现血清乳酸显著增高，但均缺乏显著特异性。

    从相关注册登记研究结果来看，主动脉夹层累及冠状动脉并不罕见。累及冠状动脉的主动脉夹层与急性心肌梗死均可导致急性胸痛，但两者的治疗原则却南辕北辙。因此，临床实践中需通过详细询问病史、体格检查及辅助检查相结合作出快速判断和鉴别诊断（图5）。只有这样，才能避免漏诊及其所导致的致命后果。  

    图5. 急性胸痛鉴别诊断流程

    评委点评   

    张福春教授  北京大学第三医院

    张成伟医生的病例讲得非常好，临床思路清晰，特别谈到了腹痛的鉴别诊断，开始的处理是恰当的，那么一个典型表现要求一下子就看出是夹层并不现实。做完造影后发现有被挤压等情况，而且右冠状动脉中段也不除外有血栓。在导管室做完造影看到有不典型的地方就能考虑到详细病史，通过蛛丝马迹重新想到主动脉夹层，是一个非常好的临床思维。特别讲到了临床诊断应该强调临床表现，包括病史、体征等第一手资料，千万不能倒过来，临床表现应该指引我们做相关检查，进行诊断和鉴别诊断，这是正确的临床思路。   

    杨艳敏教授  中国医学科学院阜外医院

    张医生分析得非常到位，而且是娓娓道来、润物细无声的演讲，可读性和可视性非常强。但有一点可能要强调，这个患者ST段抬高，入院时有休克表现，血压测不到，对于这种患者，可能需要做基础的心脏超声，通过评估心功能状态决定介入治疗的安全性。对于夹层的患者，发生ST段抬高的都是A型夹层，累及升主动脉，所以才累及到冠状动脉，超声是非常容易发现的。对于这种患者，先看看纵膈是否有明显增宽，若有或许也会适可而止。这种夹层的患者做冠状动脉造影检查一旦插入导管，就会注射肝素，可能会带来致命性后果。尽管胸痛中心非常强调D-to-B时间，但对于一些危重患者，我们仍然要坚持去做基本的诊断和鉴别诊断。我们要注意除外一些特殊患者，如ST段抬高但伴有血压明显增高的，还有那些特别极端的，比如血压非常低的，因为血压低是一个最大的陷阱，不太容易让人想到夹层，但如果患者有夹层、血压低，一定是有严重并发症，我们一定要做鉴别诊断，然后再决定是否进行介入治疗，可能对保证患者的安全性是非常重要的。   

    廖玉华教授  华中科技大学同济医学院附属协和医院

    这个病例的心电图Ⅰ导联和aVL导联ST段压低，抬高的仅仅是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，胸前导联ST段压低程度几乎是一个大方格，在aVR也出现ST段抬高，12导联都出现了这种变化，遇到这种患者，要考虑什么？到底是主干病变，还是几个血管都有病变？当遇到一个患者同时处于休克和低血压，除了考虑有没有其他并发症，还要怀疑是否有夹层。一般来说，如果是B型夹层，在降主动脉，出现的高血压通常累及肾动脉且很顽固；如果降主动脉无夹层，不会引起血压很高。患者可疑高血压病史，看到这种很广泛的心电图导联变化，又加上有些心肌标志物增高，判断心肌梗死是没有错误的。因为心肌梗死有5种类型，并非仅有冠状动脉血栓堵塞会引起心肌梗死，其他引起冠状动脉供血不足的病变也可导致心肌坏死。在导管室或胸痛中心，缺乏急诊心脏超声的前提下，医生在给患者插管之前，做个胸透看看心底部是否增宽，若增宽就要警惕主动脉夹层，不要进行后面的操作了，这是鉴别诊断的一个非常简单、快捷的方法。临床情况分析起来有时跟想象不一致时，可能得想得更复杂一些，看看有没有主动脉夹层的可能，这样就能规避后续操作过程中出现风险，这些都是值得大家汲取的经验和教训，我们处理过程中不要一味只知道冠状动脉问题。现在，中国胸痛中心的整体建设是件好事，但有些偏激，使医生只知道冠状动脉而忽略了很多问题。实际上，在急诊PCI过程中，非冠状动脉病变引起的心肌坏死或心电图改变已不少见，胸痛中心应该把这些病例进行总结归纳，对急性胸痛只考虑心肌梗死是不够的，非冠状动脉因素一定要引起高度重视。   

    吴平生教授  南方医科大学南方医院

    张成伟医生声情并茂，娓娓道来，感染了我们在场的每一个人，故事讲得非常好。这个患者感情冲动，一定要注意控制情绪。患者aVR导联ST段抬高，应该考虑是左主干病变，但Ⅰ、aVL、V1~5导联的ST段均下降，这是个矛盾，当时就该想到不是一般的情况，应引起大家高度重视。实际上，我国急性主动脉夹层救治技术仍待改进。