编者按：随着人们对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）认识的不断深入及相关研究证据的不断更新，近年来基于证据的血脂管理指南中有关糖尿病人群的血脂控制目标推荐也发生着改变。那么，从中国国情出发，糖尿病患者的血脂控制应坚持怎样的目标？如何选择降脂治疗策略？围绕这些话题，《国际循环》近期邀请中国医学科学院阜外医院李建军教授进行了深入解析。

    ——中国医学科学院阜外医院李建军教授专访

    从指南更迭角度看糖尿病人群血脂控制目标的变迁

    早期虽然人们知道糖尿病患者是ASCVD的高危人群，但并未将其独立出来，NCEP ATP Ⅲ将不合并冠心病的糖尿病患者视为有冠心病风险的高危人群，将糖尿病视为冠心病的等危症而归为极高危人群，要求将其低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制至100 mg/dl以下，并推荐可进一步降至70 mg/dl更为理想。

    随着人们就胆固醇对动脉粥样硬化影响以及降胆固醇即可降低心血管事件基本证据认识的不断加深，尤其是大量有关他汀类药物的研究证实其对ASCVD的有效性与安全性，相关指南不断演变，糖尿病人群的血脂控制目标不断下调。目前，相关指南将糖尿病患者的LDL-C控制目标定为<70 mg/dl，但个别指南如美国糖尿病研究协会（ADA）指南以及台湾指南基于最新临床研究（IMPROVE-IT研究）结果将其定为<55 mg/dl。之所以提出将LDL-C控制目标进一步降低，其中一个很大的背景是我们既往没有能力将LDL-C降到较低水平，而现在有了新干预方法可实现这一点。

    中国糖尿病患者的血脂控制目标

    70 mg/dl是目前被广泛接受的控制目标，应将其作为糖尿病患者血脂控制的靶标。就美国ADA指南推荐的55 mg/dl的控制目标，则需进一步开展中国人群的相关研究并考虑经济能力，目前尚不推荐中国采取上述目标。因为，一方面在中国人群中尚无证据支持，另一方面应用PCSK9抑制剂这种比较昂贵的药物，治疗负担非常重，很多中国患者用不起。因此，中国糖尿病患者的血脂控制目标是将LDL-C降至70 mg/dl以下。至于如何实现这一目标，建议采用中等强度他汀治疗，若无法达标则可联合其他药物治疗。

    中等强度他汀用于中国糖尿病患者的价值

    与白种人相比，我国人群平均胆固醇水平较低，无需高强度他汀治疗。药理学研究发现，应用同等剂量他汀，亚洲人群血浆他汀水平显著高于白种人。对于我国血脂异常患者的管理，中等强度他汀符合降脂效果、安全性和经济学等各方面的综合考量。

    众多国内权威指南推荐糖尿病患者积极启动他汀治疗，降低ASCVD风险。其中，《中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南》推荐ASCVD的一级预防应启用中等强度他汀治疗。《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》推荐所有下列糖尿病患者[①有明确的心血管疾病；②无心血管疾病，但年龄超过40岁并伴有≥1项心血管疾病危险因素（早发心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）]，无论基线血脂水平如何，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物。《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年）》对于2型糖尿病患者调脂治疗推荐高危患者应首选他汀类调脂药；极高危患者，不论基线LDL-C水平如何，立即选用他汀类调脂药。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》推荐将中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药物（糖尿病患者纳入ASCVD高危人群）。

    氟伐他汀缓释片用于糖尿病人群的优势

    氟伐他汀缓释片80 mg用于糖尿病人群可全面调脂，安全有效地降低心血管风险，其卓越性价比有利于患者长期服用。

    Bevilacqua M等人的研究发现，氟伐他汀缓释片80 mg治疗3个月降低LDL-C疗效与阿托伐他汀20 mg无统计学差异（-36% vs. -40%，P=NS），但升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）疗效显著优于后者（+12% vs. -2%，P<0.01）。PROBE研究显示，治疗8周后，与辛伐他汀20 mg比较，氟伐他汀缓释片80 mg对2型糖尿病患者脂质三联症（包括小而密低密度脂蛋白水平升高、低HDL-C水平、高甘油三酯血症）的所有成分均有明显改善。LIPS亚组研究更是证实了氟伐他汀的获益，显示氟伐他汀80 mg/d治疗显著降低糖尿病患者主要不良心脏事件发生风险达51%。

    在安全性方面，Carter AA等人的荟萃分析纳入471 250例年龄≥66岁服用他汀类药物且无糖尿病的患者，分析他汀对患者新发糖尿病风险的影响。结果发现，在常用的6种他汀中，氟伐他汀新发糖尿病风险最低。而且，氟伐他汀有独特的代谢途径P450 2C9，使其与常用药物较少发生相互作用，最大化减少药物相互作用，还可避免血药浓度骤升，减少肌病发生风险。从经济实惠角度考虑，氟伐他汀具有卓越性价比。在原研他汀中，同等强度，氟伐他汀缓释片的日治疗费用最低，氟伐他汀80 mg日费用仅需5元*。

    *按照2017年全国平均中标价

    专家简介

    李建军  教授

    中国医学科学院阜外医院

    中国医学科学院阜外医院血脂异常与心血管病诊治中心主任，51B病区主任，主任医师、教授、博士生导师。对血脂异常（包括家族性血脂异常、特殊人群的血脂异常）、冠心病（包括介入治疗）、高血压等心血管疾病的诊治有较丰富的经验。

    主要科研方向为脂代谢异常与炎症和动脉粥样硬化性疾病的关系，主要涉及冠心病的发病机制及相关治疗研究。在研课题包括国家和省部级基金7项。获国家科学进步二等奖1项，湖北省科学进步奖4项。发表论文350余篇，其中SCI源期刊论文130余篇。

    社会兼职包括卫生部心血管疾病防治中心委员，中国病理生理学会常务理事，《中国分子心脏病学杂志》副主编，《中国循环杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国心血管病研究》常务编委，《中国动脉硬化杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中国心血管病研究》常务编委，《中国动脉硬化杂志》、《临床心血管病杂志》及国际性期刊《The Open Journal of Nitric Oxide》(USA)、《Clinica Chimica Acta》(USA)、《Chinese Medical Journal》、《World Journal of Cardiology》、《World Journal of Pharmacology》编委等多项，并为20余种国际性期刊的特邀审稿人，国家自然科学基金评委。