刘巍，首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师，医学博士，曾赴日本东邦大学、美国德州大学医学部及休斯顿医学中心工作，从事心血管临床工作10余年，擅长冠心病、冠脉支架植入、心力衰竭、心律失常、高血压及血栓性疾病等的诊治及研究。

　　34岁年轻患者，左主干（LM）分叉严重狭窄，是选择“搭桥”还是“介入”？哪些因素使介入难度增大？是什么化验结果让术者不寒而栗，也为LM介入敲响警钟？一种保护LM边支的新术式是什么？这么年轻的患者为何会有如此严重的LM病变？让我们看看安贞医院专家如何处理此例复杂高危的LM病变。

　　要点

　　●　高危LM病变的介入策略

　　●　抗凝、抗血小板及降脂策略的选择

　　●　青年冠心病患者的病因学分析

　　病例介绍

　　患者为34岁青年男性，主因“阵发性心前区疼痛3个月”就诊，既往无高血压、糖尿病，长期吸烟20年，每日15支。家族史中，父亲患有冠心病，于55岁行支架治疗。患者化验检查显示：严重高脂血症。其中，低密度脂蛋白（LDL）5.89 mmol/L，总胆固醇（TCHO）7.93 mmol/L，甘油三酯（TG）1.23 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.19mmol/L。肌钙蛋白阴性，心电图及超声均正常。

　　冠脉造影“LM一线悬机”，你如何选择

　　患者在安贞医院行冠脉造影发现LM狭窄99%，造影结果如下，是选择“搭桥”还是“支架”？

　　患者为LM分叉病变，ESC及AHA指南推荐分别为Ⅱa类及Ⅱb类适应证，而CABG适应证则为Ⅰa类推荐。

　　向家属建议搭桥，患者及家属坚决拒绝搭桥，考虑患者较年轻，考虑择期进行支架治疗。

　　LM分叉的介入治疗，准备要万无一失

　　由于此例病例为LM高危病变，患者术前需做充分准备：

　　1.足量抗血小板用药，患者的血小板最大聚集率（ADP）为55%，这时查CYP2C19基因为慢代谢型，从而证明应用氯吡格雷血栓风险性高，改为替格瑞洛90 mg bid；

　　2.患者的LDL高达5.89 mmol/L，故强化抗血脂阿托伐他汀40 mg＋依折麦布20 mg，术前还需80 mg负荷；

　　3.反复告知家属患者病情。

　　LM分叉的策略选择：是单还是双

　　LM分叉的支架策略要根据左旋支（LCX）开口有无受累、LCX直径及左前降支（LAD）及LCX支架的角度来选择，首选单支架Provisional植入，本例病例从造影上看，LCX的位置靠近中央支，且直径偏小，首选单支架治疗。

　　但是，由于LM过于狭窄，通过导丝后可能会导致血流阻断，为避免措手不急，预防性置入临时起搏器。

　　为避免边支受累，采用ATP策略。LM采用IVUS做指导。

　　介入过程

　　桡动脉操作，Guiding选择：JL4的短头，BMW，Runthough导丝分别放置LAD及LCX。

　　2.5 ×20 mm球囊扩张后行IVUS检查

　　IVUS显示LAD近段也有明显狭窄，累积分叉开口严重狭窄，并延至LM开口。

　　介绍一种LM分叉支架新术式

　　采用球囊预埋并扩张的ATP技术，进行边支保护。

　　●　LM stent : 3.0×24 mm Promus

　　●　Side branch (LCX): balloon Sprinter 2×20 mm

　　支架球囊同时扩张，压力8atm，然后撤出球囊，继续主支架内扩张（12atm）。

　　患者无不适，心电图ST-T无抬高。

　　最后应用3.5×12 mm后扩张囊进行扩张。

　　IVUS显示贴壁良好。

　　支架放完了，就到此为止吗

　　虽然支架完美安全地植入，但34岁患者LM病变的原因还没有弄清楚，是血脂，还是免疫性因素，还是川崎病？所以，我们决定做LAD 的OCT。OCT显示病变远端内膜较光滑，病变还是以脂质为主。患者LDL高达5.89 mmol/L，且父亲也有早发冠心病，支架病史，这例患者是否为家族性高胆固醇血症（FH）？

　　FH的定义及诊断标准：FH是指由于遗传基因异常所致血脂代谢紊乱，具有家族聚集性的特点，是早发冠心病患者的主要原因。LDL受体缺失和LDL受体缺陷性突变导致LDL受体调节紊乱、功能受损。杂合子患者有1条染色体发生基因突变，胆固醇水平为正常的2~3倍，而纯合子型（HoFH）表现则更严重，有2条染色体发生基因突变，胆固醇水平为正常的3~6倍。杂合子FH在青年中期可发生缺血性心脏病，而HoFH一般在童年或青年早期发生缺血性心脏病。FH由于基因缺陷，缺血性心脏病进展迅速可引起早期死亡。

　　根据美国国家脂质协会（NLA）诊断标准，患者有以下情况需考虑有严重FH表型的可能性（包括HoFH）：<20岁的儿童或青年中：LDL-C≥160 mg/dl（≥4.1 mmol/L），non-HDL-C≥190 mg/dl（≥4.9 mmol/L）；成人中：LDL-C≥190 mg/dl（≥4.9 mmol/L），non-HDL-C≥220 mg/d l（5.7 mmol/L）。

　　HoFH的诊断标准包括：未经治疗的LDL-C>500 mg/dl（>12.9 mmol/L）或治疗后≥300 mg/dl（≥7.7 mmol/L）；但此临界值并非排除HoFH的标准，还要结合患者临床表现，如10岁以前出现皮肤或肌腱的黄斑，早期出现严重ASCVD，以及LDL-C在双亲中均升高的家族史等。确诊可应用基因检测。

　　看来这例患者很有可能是家族性高胆固醇血症的杂合子型。要给予强化降脂治疗。

　　一个病例引发的思考

　　1.LM病例首选搭桥，如果家属或患者选择支架，需反复向患者交代病情，并做充分术前准备；

　　2.LM术前要给以充分抗血小板，检测ADP，如ADP不达标，必需查CYP2C19基因等。并给予充分的降血脂治疗；

　　3.LM Provisional STENT可以尝试ATP技术，保护边支；

　　4.年轻人的LM病变需通过多种手段，包括OCT等查明病因，并指导今后治疗；

　　5.随访，二级预防更重要。

　　请您继续关注更多来自安贞医院的冠脉复杂病例讨论，我是刘巍(邮箱：liuwei525@hotmail.com)。