正方观点：需要

加拿大卡尔加里大学Andrew M. Demchuk

　　既往研究发现，对基线NIHSS评分≥22的患者用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗，7天内致死性颅内出血发生率显著增高，这类患者的有效安全治疗方案仍需探索。

　　回顾多年来卒中治疗，二十世纪70年代起，开始使用CT扫描诊断，1990~1995年间，美国卒中协会（ASA）推荐，卒中发作3 h内用tPA溶栓；2006~2008年，研究发现去骨瓣减压术有一定疗效，tPA溶栓时间窗延长至4.5 h以内；2012年，tPA治疗可用于老年患者。现阶段，血管内治疗开始展现临床疗效。

　　研究发现，随介入时间窗延长，发病至治疗时间＜5 h患者，每延长1 h，能获得良好预后的比例减少2%~3%，5 h以后接受介入干预，每延长1 h死亡率增加1%~2%。IMS Ⅲ研究显示，救治时间每延迟1 h，能获得良好预后的患者减少10%。而患者往往由于种种原因无法在最佳治疗时间窗内得到救治，因此，医生必须从根本上改变卒中医疗服务模式。现在应当降低“Door to needle”时间的重要性，而着重思考一下再灌注的首次治疗措施。

　　首先应考虑患者卒中严重性以及选择何种治疗方法。如果患者呈昏睡或神志不清状态，建议送往卒中救治中心，无论距离多远，因为尤其对病情严重的卒中患者，高质量的医疗救治可让患者获益更多。如果到达综合中心的地面运送预计超过40 min，可考虑空中运送。

反方：不需要

西班牙巴塞罗那自治大学Natalia Perez de la Ossa

　　已有大量研究证实，tPA对大血管闭塞（LVO）患者有良好获益，对大脑中动脉（MCA）近远端血管病变患者进行静脉tPA治疗，53%患者mRS评分可达0~2分（预后良好）。且6 h内接受溶栓，血管再通率均较好，预后良好者可达50%。

　　静脉tPA血管再通率较高的影响因素包括患者基线NIHSS水平、血糖水平、收缩压、卒中亚型（心源性卒中）、闭塞区域（远端血管）、闭塞长度（＜12 mm）、残余血流（脑缺血溶栓标准＞0-DTC）、发病至溶栓时间（＜90 min）以及血栓溶解术。临床实践中，平均发病至溶栓时间为150~170 min，据最新数据统计，在黄金治疗时间内接受治疗的患者，5%接受常规护理，31%患者在上一家医院得到救治。

　　以美国为例，有血管内治疗资质的医院覆盖率为总人口的0.22%，有神经介入治疗资质的医生每70平方英里范围内不到3人。从急救转运的角度思考，医生应考虑患者是否为LVO，是否属于静脉tPA适宜人群，患者所在地区以及所需转运时间。HUGTP队列研究纳入1851例发作时间＜8 h的患者，发现60%患者不符合血管内治疗标准。所以对严重急性卒中患者来说，转运只有血管介入治疗资质的医院并不必要，因为患者如果在黄金治疗时间内，还是以静脉tPA溶栓为先。