南京医科大学第一附属医院   黄峻

　　用于高血压：适用人群广泛，治疗地位重要

　　BB仍是高血压常规治疗药物   在大会的一个论坛上，澳大利亚Henry Krum教授和英国Bryan Williams教授针对BB用于高血压常规治疗展开了辩论。正方Krum指出，多项临床试验提示在较年轻高血压患者中，BB应用与更少的心血管事件相关。新一代BB如比索洛尔、美托洛尔克服了阿替洛尔等第一代BB的许多不足，如对β1受体有高度选择性，因而不良反应少，对糖脂代谢、肺功能、性功能影响甚微；使用方便（每日口服一次），其降压效果与其他4类药相仿（图1），还可能降低中心动脉压。JNC 8不推荐BB作为一线用药，仅指单纯高血压的起始药物，但也承认和赞成如患者伴交感神经活性过高，仍可作为主要和优先选择。反方Williams教授也承认对于高血压合并快速性心律失常、冠心病、慢性心衰，BB均有确切临床获益，仍是首选用药；高血压伴结构性心脏病如左房增大、左室肥厚、心肌梗死（MI）后，其应用不可或缺。因此，最新欧洲高血压指南同等地推荐BB与其他4类降压药的应用，可作为高血压起始用药，或长期维持治疗，可单独应用，也可与其他药物联合。中国高血压新指南（2010年）推荐6种优选的两药联合方案，其中包括BB和钙通道阻滞剂的联合。

　　用于肺动脉高压（PAH）患者安全有效  荷兰UV大学K. De Boer等研究纳入18例接受最佳药物治疗的PAH患者，分别予以比索洛尔（10 mg/d）或安慰剂（4片）治疗，经洗脱期再交叉治疗6个月。研究显示，比索洛尔和安慰剂最终用量分别为4.4±3.2 mg和2.7±1.4片。BB治疗后患者平均心率从基线时的83次/分降至71次/分（P=0.001）。仅发生1例与研究药物相关严重不良事件。CMR所测右室射血分数增加2.93%，呈有临床相关性的显著改善（3.5%，P=0.022）。研究提示了比索洛尔可用于PAH治疗，耐受性良好且安全。

用于心衰：基石地位，广受推崇

　　慢性心衰应用BB证据充分、不容置疑  经典的CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS研究显示了新一代BB可显著降低心衰患者全因病死率约34%，降幅大于ACEI/ARB（约25%），同时降低再住院率28%~36%。其独特作用尤其体现在可显著降低心脏性猝死率41%~44%。猝死是慢性心衰常见死亡模式，在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级死亡患者中分别约占2/3、1/2、1/3，降低猝死率也是慢性心衰治疗的主要靶标之一。这些有益疗效决定了BB在慢性心衰治疗中不可或缺和不可替代的地位，成为基础用药，受到大量指南推荐，也在2014中国心衰指南建议的“金三角”标准治疗方案中推荐为基本成员。

　　老年人应用比索洛尔同样获益显著  BB在左室收缩功能不全（LVSD）的老年人群中的疗效并未得到充分验证，故其应用尚不够普遍，使用剂量也较低。西班牙A.M. Romero等评估了此类人群中BB优化治疗的重要性。入选2008年1月~2012年4月556例≥75岁、左室射血分数（LVEF）≤35%的患者。搜集相关临床变量并随访，记录每例患者使用BB治疗的信息和剂量，创建了一个与临床指南中目标水平（卡维地洛50 mg/d，比索洛尔10 mg/d）相比所达BB剂量百分比（BB%）的变量。分析BB%对死亡率和心血管事件（死亡、因心衰或室性心律失常住院）的作用。将BB%变量分为3组（无BB、<50%剂量或≥50%剂量）以观察生存曲线。

　　患者基线时平均81.9岁，平均LVEF 28%，女性占34%。未使用BB、使用小剂量和大剂量BB者分别有143例、268例和145例。随访中223例死亡，3组分别有92例、97例和34例。估算死亡率和心血管事件的风险比分别为0.84和0.93。BB剂量每增加10%直至靶剂量（如每5 mg/d的卡维地洛或每1 mg/d的比索洛尔），死亡概率可降低10%~21%，心血管事件概率降低3%~11%。因此，LVSD的老年人使用BB优化治疗有明显获益。

用于冠心病：介入时代不改变BB长期生存获益

　　ST段抬高MI（STEMI）  西班牙A. Redondo Dieguez等回顾性分析评估LVEF保留STEMI患者在当今PCI时代使用BB能否降低死亡率。连续纳入820例LVEF≥50%的STEMI患者，评估平均3.3年随访期间的死亡率。结果显示，78.5%的患者应用BB，死亡率低于未使用者（5.6% vs. 19.3%）。多变量分析发现，BB并非死亡率的显著独立预测因素。将GRACE危险分类和PCI成功分层后分析显示，出院后使用BB对于高危患者和非完全血运重建患者有保护作用。因此，GRACE高风险和非完全血运重建的LVEF保留患者STEMI后使用BB可有死亡率降低的长期获益。

　　非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）  急性冠状动脉综合征（ACS）恢复后、无禁忌证的患者已被广泛推荐应用BB，此种推荐证据主要来自再灌注和溶栓时代之前，PCI时代证据很少，尤其对于NSTE-ACS且LVEF保留患者。西班牙O. Saidhodjayeva等评估了此类患者使用BB的作用。回顾性分析1139例LVEF≥50%、行PCI的NSTE-ACS患者数据（80.2%为NSTEMI，19.8%为不稳定心绞痛）。采用多变量Cox回归模型评估平均3.1年随访中BB与死亡率的关系，根据NSTE-ACS类型、GRACE危险分组和血运重建程度分层。结果发现，71.6%的患者使用BB，死亡率较低（5.6% vs. 19.3%）。多变量分析显示，BB对于死亡率有保护作用（图2）。亚组分层后分析发现，出院后BB治疗在NSTEMI及GRACE高风险患者中仍有保护作用。另外，完全和非完全血运重建患者使用BB治疗后长期死亡率均较低。结论：NSTE-ACS后LVEF保留患者出院后BB治疗有保护作用，为未来指南修订提供了新证据。

　　伴慢性阻塞性肺疾病（COPD）  MI伴COPD的患者短期和长期死亡风险均较高。BB对COPD患者作用不明确，处方量亦偏低。瑞典P. Andell等探讨此类患者出院时应用BB对全因死亡率的影响。筛选2005~2010年瑞典SWEDEHEART注册的MI住院患者，将其中MI和COPD并存的出院者（6119例）纳入研究队列，比较出院时应用（5058例）和未用（1061例）BB的患者结局。调整潜在混杂因素后，出院时应用BB的患者随访中（最长7.2年）有较低的全因死亡率（P=0.049），表明伴COPD的MI患者出院后使用BB可有长期生存获益。