聚焦JSH 2014--从指南更新看日本高血压管理

　　自2000年发布首部高血压指南JSH 2000后，每隔4~5年日本高血压学会都对其进行更新。2014年初JSH 2014正式发布，为日本高血压管理提供了最新指导。

　　☆JSH 2014制订历程

　　2012年5月，JSH 2014工作委员会正式成立，拉开了JSH2014指南更新工作的序幕。工作委员会由Shimamoto教授任主席，由40位编写委员、79位文献回顾专家、9位评估专家、15位联络员、8位咨询委员共计151位委员组成。2013年10月26日在JSH年会上召开了JSH 2014的公众座谈会，随后该指南在2014年初正式发布。

　　☆JSH 2014高质量优势

　　JSH 2014是以循证为基础的共识性指南，是高质量指南。其采用Delphi质量评分标准对相关文献进行质量评估以避免光环效应及从众效应。整个准备制订过程始终牢记指南的使用者为全科医生，采用系统回顾方法确定证据水平及推荐等级，确保制订以循证为基础的共识性指南，充分了解患者意见，详细描述可能存在的利益冲突，并在发表前通过临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREEⅡ）的评审。

　　☆JSH 2014要点解析

　　JSH 2014高血压指南就家庭血压监测评估、一线降压治疗药物、合并糖尿病/慢性肾病（CKD）/卒中/冠心病患者的治疗、老年高血压治疗、妊娠高血压治疗、危险分层等几大现实临床问题进行全面解析。指南推荐实施家庭血压监测（HBPM），强调每天早晚各一次，每次要测量两次取平均值，评估时应采用监测5~7天的平均值；同时强调与诊室血压相比，HBPM值可作为优先诊断依据。

　　就一线降压药物而言，JSH 2014推荐对无强制性适应证的高血压患者可首选ARB、ACEI、CCB或利尿剂，与JSH 2009相比，将β受体阻滞剂撤出一线用药。就降压治疗目标值这一最具争议的问题，JSH 2014推荐伴糖尿病高血压患者的治疗目标值＜130/80 mm Hg，治疗时可首选ARB或ACEI类药物。对合并CKD及糖尿病肾病的患者，指南推荐伴蛋白尿及CKD的高血压患者应将血压降至130/80 mm Hg以下，首选ARB或ACEI类药物治疗；不伴蛋白尿的CKD高血压患者血压控制目标值可放宽至<140/90 mm Hg，首选ARB、ACEI、CCB或利尿剂；对无蛋白尿的糖尿病高血压患者，推荐将血压控制在130/80 mm Hg以下，并首选ARB或ACEI类药物治疗。老年高血压患者可首选ARB、ACEI及CCB类药物及小剂量噻嗪类利尿剂治疗；65~74岁者将血压控制为<140/90 mm Hg；≥75岁者血压控制目标值可放宽至<150/90 mm Hg。

　　关注中国高血压指南--析现状、寻发展

　　中国自1999年发布第一部高血压防治指南以来，也在不断借鉴国际指南并结合最新研究尤其是中国研究证据，更新自己的指南。与其他国家尤其是西方国家不同，中国高血压患者的卒中发生率显著高于冠心病。如何根据中国患者的独特特征制订真正适合中国国情的指南，指导中国临床实践，值得深思。

　　目前，要做好中国高血压患者的治疗，需确定几个重要的问题。其一，在中国一般人群及特殊人群中，到底选用怎样的降压目标值？其二，高血压的起始及维持治疗应选哪些药物？第三，中国高血压治疗时需考虑哪些卫生系统相关因素？就降压治疗的推荐目标值，不同的指南推荐不尽相同。2013版中国糖尿病指南推荐，伴糖尿病高血压患者的降压治疗目标值为<140/80 mm Hg；2014年中国老年高血压治疗专家共识推荐，65~80岁患者的降压目标值为<150/90 mm Hg，若患者能耐受可进一步降至140/90 mm Hg；年龄>80岁者血压不宜降得过低，血压控制目标值应>130/60 mm Hg。起始及维持治疗降压药物的选择应根据患者是否存在强制适应证。此外，鉴于目前中国及亚洲其他国家均未开展相关预后试验，β受体阻滞剂在无并发症高血压患者中的应用仍存争议。另外不得不承认，鉴于目前中国各地区医疗情况存在很大差距，一个指南通常难以在各地区均有较好的可行性，我们需鼓励并在未来指南更新时以社区为基础进行高血压管理。在当今日新月异飞速发展的高科技时代，我们也需积极探索远程医疗在中国高血压治疗中的作用。

　　韩国高血压防治现状解析

　　1998~2012年间，韩国高血压患病率一直保持稳定。韩国2012年国家健康与营养调查结果显示，韩国各性别人群中高血压患病率均随着年龄增长增加。与美国相比，韩国高血压患者的知晓率、治疗率及控制率均较低。此外，调查显示，近年来，虽随年龄增长韩国高血压患者的知晓率及治疗率有所增加，但控制率尤其是老年患者的控制率仍有待进一步提高，心血管死亡率仍不断增高。韩国高血压防治现状仍不容乐观。

　　KSH高血压指南将血压水平分为正常血压（收缩压<120 mm Hg和舒张压<80 mm Hg）、高血压前期、高血压及单纯收缩期高血压，强调采用KMIC数据对韩国高血压患者进行危险因素及心血管风险评估，根据评估结果将患者分为极低危、低危、中危及高危，进而依据血压分级及危险因素及风险分层选用不同治疗管理策略，并在整个高血压管理中坚持生活方式干预贯穿始终。KSH指南推荐一般人群血压控制目标值为<140/90 mm Hg；老年患者收缩压控制目标值可放宽至140~150 mm Hg；糖尿病以及合并CKD的患者之血压控制目标值应分别小于140/85 mm Hg和130/80 mm Hg。KSH指南更强调A+C、A+D及C+D的用药组合。