2014年5月1日,美国心脏协会(AHA)/美国卒中学会(ASA)在Stroke杂志上发布更新后的有关“缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的指南2014”。
新指南就糖尿病/肥胖患者的卒中/TIA风险筛查、危险因素控制、主动脉弓部粥样硬化、颅外颈动脉狭窄、颅内脑动脉狭窄、心房颤动伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型抗凝剂和卵圆孔未闭等防治策略作了许多修改和更新。
以下重点对颈动脉支架成形术(简称CAS)一些更新做一解读。
有关颈动脉内膜剥脱术(简称CEA)和颈动脉支架(简称CAS)的选择:新指南中对CEA在有症状颈动脉狭窄的患者,狭窄程度70%??99%,如实施手术的医生和医疗中心的围术期并发症发生率低于6%,CEA做为首先推荐(I, A)[1,2,3]。
CAS做为以上CEA患者的备选方法,对CAS的推荐相比去年级别降了一级,为“Class IIa, B”。需指出的是英文的“Alternative”的意思是一种“可备选”或者说“另外的一种方法”的意思,而不是国内一些专家所译的“替代”。它主要适用于病变部位较高,外科手术不可及;或者患者合并严重的心肺疾病,无法耐受全麻和外科手术的情况[4]。
为什么有这样的变化?
之前进行的三组比较CEA和CAS的试验有EVA-3S(Endarterecomy Versus Angioplasy in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)、SPACE(Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterecomy)和ICSS(International Carotid Stenting Study)[5,6,7]。这些研究的荟萃分析发现:120天内的卒中和死亡发生率CAS为8.9%,CEA为5.8%(HR,1.53;95% CI,1.20~1.95;P=0.0006)。
由于以上研究的存在,所以2011年之前的指南CAS为IIa/B。
但是,2010年CREST试验的结果,在2502例有症状和无症状的颈动脉狭窄患者(超声>70%,DSA >70% )中,由于把心肌梗死(MI)纳入终点事件,加上死亡和卒中,结论是CEA和CAS没有明显差异[8]。所以,2011年指南把CAS的推荐级别提升到I/B。
CREST试验结果导致2011指南对CAS推荐的提升,但对于CREST试验的方法和结果,有不少批评和质疑,CREST的诟病是:①首次把有症状和无症状患者放在一起观察,是否合适?事实上这两者的发病机制完全不同。②把MI纳入终点事件是否合适?CEA和CAS是预防脑梗死,而不是预防MI的。③试验中的MI都是以心肌损伤标志物增高为特征的非致死性MI,对人没有显著影响。但是,小的卒中,却对人的生活质量影响很大。事后一年的析因分析,使用36项短表健康调查显示,大和小的卒中对身体和精神的健康有影响,而MI却没有影响[12]。④仔细看CREST的结果,如果就卒中和死亡来说,CAS组1262例患者中30天内死亡9例,CEA组1240例患者中有4例(HR,2.25;95%CI,0.69??7.30;P=0.18)。尽管统计学没有差异,但直接结果是CAS比CEA的死亡人数多一倍。CAS组1262例患者中有52例卒中,而CEA组1240例患者中仅有29例(HR,1.79%;95%CI,1.14??2.82;P=0.01)。CAS高于CEA接近两倍。⑤MI的比较:CAS组14例,CEA组28例(HR,0.50;95% CI,0.26~0.94;P=0.03)。CAS的MI发生率低抵消了卒中和死亡的高发生率;⑥CEA和CAS使用了完全不同的抗血小板治疗。如CAS组,手术前48小时开始,口服阿司匹林325 mg qd,氯吡格雷75 mg bid;患者确定手术后,手术前4个小时,650 mg阿司匹林,氯吡格雷450 mg;手术后,患者每天口服阿司匹林325 mg,氯吡格雷75 mg,连续4周。而CEA组,患者手术前48小时开始,每天口服阿司匹林325 mg一年。从以上两种不同的抗血小板强度,即CAS组是阿司匹林加氯吡格雷,长达半年的使用,而CEA只是单一应用阿司匹林,两种不同的抗血小板治疗,使CEA容易导致MI变得证据不足。
此外,2012年,Cochrane Stroke Group系统性分析16个涵盖7572例患者随机试验的结果,有症状的患者中,CAS组30天卒中和死亡率远高于CEA组(OR,1.72;95%CI,1.29~2.31),在随访期,对围术期并发症和卒中一起分析,和CEA相比,CAS在死亡、任何围术期卒中和同侧卒中的风险都高于CEA(OR,1.39;95% CI,1.10~1.75)[11]。
正是以上理由导致CAS推荐级别降低为IIa/B。
美国CMS(the centers for Medicare and Medicaid Services)的数据所示住院花费为CEA $17.658,CAS $30.396。住院天数为CEA 2.9天,CAS 1.9天。根据卫生部卒中筛查及防治工程2010对31家基地医院的数据,CEA/CAS共实施1860例,CEA与CAS之比为3∶20;平均花费为CEA 2.85万,CAS 5.45万。CAS价格是CEA的两倍,而风险确实高于CEA[13]。
截至目前,所有双盲对照的RCT研究中,都能看到CEA的安全性优于CAS。
从我十几年的临床实践来看,北京安贞医院卒中中心的数据(2011年9月??2014年3月),共做CEA 200例,围术期卒中发生率1.5%,死亡率0。而CAS组中卒中发生率1%,死亡1%。分析CAS死亡的患者中,有一个重要因素,即脑出血转归不同,CEA组有2例脑出血,都较早发现,及时微创引流而恢复。而CAS的2例脑出血患者都因强化抗血小板治疗,未抢救成功。
目前所采用的CEA手术操作,全麻保证患者有一个安全的条件,中间血压和气体交换容易控制。手术操作,在切开15厘米左右的皮肤和颈阔肌以后,全是沿着组织间隙分离,创伤不大。加上手术中使用颈动脉转流装置和补片等措施,手术相对安全,术后再狭窄率低。
尽管CAS在表面上相对微创,但在病变局部,创伤不小,又有强化的抗血小板治疗,一来增加患者出血后抢救的难度和风险,还在未来造成患者较长期服药的花费和风险。
由于CEA安全性和经济优势,在全世界已开展60多年,安全性和有效性得到大量循证医学试验和临床实践的检验,在多国卒中和TIA预防指南中都是I/A建议。
CAS作为一项新的技术,为颈动脉狭窄患者提供了一个选择。尤其是患者的病变分叉较高,颈部放射治疗后所导致的颈动脉狭窄,手术不可及的部位,如椎动脉和锁骨下动脉的起始,以及颅内病变,还有患者合并严重心肺疾病无法耐受全麻和外科手术时,CAS都有优势。
2013年的卫生部卒中筛查和防控项目文件中规定,对颈动脉狭窄>70的患者,首先应请外科医生会诊,如外科医生认为不能实施CEA,方可实施CAS。
在中国这样一个发展中国家,CEA应为首选,并大力推广。
参考文献
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