戴闺柱  华中科技大学同济医学院 协和医院心血管病研究所

　　从1977年的JNC 1到2003年的JNC 7，JNC指南叱咤风云数十年，领尽风骚。千呼万唤始出来的JNC 8，是循证医学的典范；其严谨、科学，仅收集随机临床试验（RCT）证据，而其他观察性研究证据均被排除在外。然而，RCT覆盖不了临床实践中的所有问题，有局限性，且JNC 8对很多重要理念均未提及。不足之处主要有以下几方面。

　　缺少高血压管理的整体理念

　　对于高血压患者的管理，不应仅关注血压本身，还应早期筛查无症状（亚临床）靶器官损害，整合危险因素、并存的心血管疾病等，综合评估总体心血管风险，从而作出正确的预后判断和治疗选择。不能因指南分工不同，就不推荐高血压整体理念。

　　2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学学会（ESH/ESC）高血压指南明确提出高血压的总体心血管风险分层及相应治疗措施：①低危患者：正常高值血压时，仅进行生活方式干预，无需降压；对于1级高血压，首先应进行生活方式干预，若数月后血压不达标，予以药物降压。②中危患者：首先进行生活方式干预，若数周后血压不达标，予以药物降压。③高危患者：在生活方式干预的同时，予以药物降压。④极高危患者：进行生活方式干预，并立即予以药物治疗。以上针对临床实践，简明易行；而JNC 8仅针对血压本身回答了3个问题，未免失之片面。

　　摒弃“强适应证”这一重要理念

　　JNC 6 提出“使用长效制剂1次/天，有效控制晨峰血压；24小时平稳降压；谷峰比>50%；小剂量联合应用”。JNC 7提出“强适应证”理念。“强适应证”指根据患者特定临床情况，给予最佳治疗措施。这不仅突出循证医学证据的重要性，也体现了临床中的个体化治疗原则。临床实践中，这些重要概念一直被视为经典并引用至今。2011年美国老年高血压共识仍应用“强适应证”这一概念。2013年ESH/ESC高血压指南应用“强禁忌证”和“特定情况下首选药物”，后者即相当于“强适应证”。2013年的美国心脏协会/美国心脏病学学会/美国疾病控制与预防中心（AHA/ACC/CDC）高血压管理科学建议的附表中有“存在某些医学情况下高血压治疗推荐药物”，亦相当于“强适应证”。唯独JNC 8弃之不用，仅提及种族、高血压合并慢性肾病和高血压合并糖尿病，对高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭、卒中及心血管疾病高危患者只字不提，这使临床医生无所遵循。

　　推荐类别与证据水平混淆不清，难以执行

　　现今的ACC/AHA和ESH/ESC指南等应用的推荐类别和证据水平基本一致。近年来更强调“指南指导下的医学治疗（Guideline Directed Medical Therapy，GDMT）”。根据治疗效益大小将推荐类别分类：①Ⅰ类：利>>>弊，属于该类的治疗措施必须应用，除非有禁忌证。②Ⅱ类又分为a和b两类。其中，Ⅱa类：利>>弊，治疗措施的应用亦是合理的；Ⅱb类：利≥弊，治疗措施的应用可以考虑。③Ⅲ类：不予推荐，因治疗措施无效甚或有害。证据水平分A、B、C三级。证据有正面或负面以及强弱之分。而证据水平从属于推荐类别，每个推荐类别均可包含A、B、C水平的证据，即使B、C级证据，也并不意味着推荐是弱的，而应根据推荐类别决定。Ⅰ类推荐必须应用。而JNC 8将推荐类别和证据水平混为一谈。证据质量分为高、中、低三等；推荐强度分为A（强）、B（中）、C（弱）、D（反对）、E（专家意见）和N（不支持亦不反对）6类。JNC 8对3个问题的推荐中，E级推荐所占比例较大，在第2和第3个问题中分别占5条和4条。专家意见的强弱在临床实践中难以理解和执行。

　　对β受体阻滞剂的评论不符合循证医学

　　JNC 8将b受体阻滞剂（BB）排除于初始应用降压药物选择之外，甚至在联合应用时仅在其他药物无效时才推荐使用。这是有失公允的。JNC 8认同有5项研究比较b受体阻滞剂和其他4类降压药对心血管疾病事件的影响，但并未发现有明显差别。JNC 8仅根据LIFE（氯沙坦干预减少高血压终点事件）研究结果就作此推荐。事实上，在LIFE研究中，虽然氯沙坦组卒中发生率显著低于BB组，但心肌梗死发生率却高于BB组（不显著）。

　　另外，JNC 8提及高血压合并糖尿病、高血压合并慢性肾病，却对BB的强适应证——高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭及心血管疾病高危患者只字未提。面对这一空白，临床医生该何去何从？再者，高血压并糖尿病本是BB强适应证，对此亦未提及。UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）发现，10年或20年随访，无论对于主要终点或次要终点中的心力衰竭，BB均优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；且20年随访时的总死亡率达统计学差异。ACCOMPLISH（收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件）试验比较ACEI+钙离子拮抗剂（CCB）与ACEI+利尿剂的作用，发现前者的获益优于后者，且每组均有>50%的患者同时应用了BB。因此，无论单独初始应用或联合应用，均不能忽视BB的作用。

　　结语

　　长江后浪推前浪，JNC 8能否推动前浪，亦或是淹没在前浪的汹涌波涛中，有待于临床实践考验。