Justin E.Davies   英国帝国理工学院

　　肾脏去神经术治疗心力衰竭的可能机制

　　心力衰竭时交感神经系统过度激活是机体对低血压的本能性应急反应。一旦其发生，会导致动脉收缩及心率增加。本质上这不利于心脏的充盈，并且当后负荷增加时心脏应激增加。现代药物治疗非常好，可改善体液潴留，并在某种程度上逆转交感神经系统过度激活所致的这些问题，提高患者生存率和生活质量。但是，仍然存在某些问题，例如尽管患者的肺淤血已改善，仍有呼吸困难。肾脏去神经治疗有可能改善这些问题。多项研究（收缩期心力衰竭及低血压患者不足100例）显示，去交感神经能够逆转这些机制从而显著降低β受体阻滞剂禁忌证患者的心率。我们希望针对交感神经系统，采用肾脏去神经术，可较药物对β受体产生更大影响，其疗效将优于药物治疗。此外，还存在一种新的治疗靶标，即交感神经链传入神经。传入神经可将信息反馈至大脑，从而参与二氧化碳水平的调节并引发呼吸困难。因此，通过去神经治疗对其进行调节有助于改善呼吸困难等症状。我们已经创建了相关动物模型，并证实去神经治疗对其具有改善作用，但在人类中尚未被证实。

　　肾脏去神经术治疗心力衰竭研究进展

　　就已公布的数据而言，前期研究表明肾脏去神经术具有良好的安全性，甚至在低血压及心力衰竭患者中应用也非常安全。这些患者感觉更好，运动耐力及口服药物治疗率均显著提高。但我们对这些结果还是持非常审慎的态度，因为这些研究入选的患者数量较少、属首次探索，且并非盲态研究。因此，亟需更大型研究证实这些结果。与高血压-3研究相似，我们目前的研究项目（REACH研究）正在对去神经化治疗进行调查。研究中分别有40%和60%的受试者被分配至假治疗组和治疗组。患者及医生均不知道所应用的治疗方法。研究旨在探讨与未接受去神经化治疗者相比，接受去神经化治疗患者的症状改善是否更显著。澳大利亚研究者对射血分数较低患者行去神经化治疗，以获取该疗法的安全性数据及潜在获益。此外，全球范围内还有更多研究正在进行中。

　　舒张性心力衰竭是去神经化治疗研究的新领域。但是，鉴于舒张性心力衰竭时高血压、心肌肥厚、舒张功能障碍与其他并发症并存，且并发症的存在会使病情进一步恶化，故研究去神经治疗对舒张性心力衰竭的作用有困难。尽管舒张性心力衰竭患者较多，但研究去神经治疗对心力衰竭净效应的过程却肯定更为复杂。如果我们能够改善这类患者病情，去神经术就能为患者带来获益。

　　肾脏去神经术的目标心力衰竭患者

　　从临床角度来说，在考虑心脏再同步化或其他形式治疗前，应牢记所有患者均应采用最佳药物治疗。若行最佳药物治疗后，患者仍有症状，可考虑肾脏去神经术治疗。因此，肾脏去神经治疗的目标为最佳药物治疗后仍有症状的患者，以及轻微体力活动即出现呼吸困难、射血分数小于35%～40%的患者。目前，研究者对动物模型研究结果能在人体试验中被验证持审慎乐观态度。

　　肾脏去神经术减少卒中风险

　　我认为去神经术不是治疗高血压的方法，而是治疗卒中高危风险患者的方法。我们知道降低血压水平可降低卒中发生风险。与血压水平较低者相比，高血压水平患者更易出现血压大幅下降。即使是在这类患者中，如果我们能够将血压再降低一点，就能为卒中高危患者带来潜在的获益。一项有关中度高血压及顽固性高血压患者的研究中显示，如果能将患者血压从150 mm Hg降至140 mm Hg，就能为患者带来显著获益。对不选择口服降压药治疗的患者而言，尤为如此。我们首先需要知道患者的动脉情况。这好比是鸡与鸡蛋的关系。如果血压长期处于较高水平，动脉就会变得僵硬，血压就会更高。因此，如果能尽早将血压降低，则能够打破这个恶性循环从而为患者带来潜在的获益。

　　肾脏去神经术的成本效益

　　总体而言，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）认为目前的相关证据正在不断积累中，且提示该方法具有成本效益。NICE的策略是谨慎的，先对12个中心的400例患者进行偿付。随着证据的不断积累，将进一步扩大至更多患者。如果能降低卒中治疗成本，则会令NICE等组织备受鼓舞。但这需要前期成本的投入，因此可能需要投入约6000～7000美元的前期手术成本，然后每年花费数百美元。与目前的持续药物开支相比，患者可能对前期成本的支付更感兴趣。当然这需要考虑其成本效益和目前的资金紧张问题。