与补救PCI不同，易化PCI策略的提出，是希望在有直接PCI（primary PCI）条件的情况下，观察减量溶栓或用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂后再进行PCI是否可能比直接PCI更好地改善心梗患者预后。两项关键的试验决定了易化PCI策略的命运。06年发表在《Lancet》的ASSENT-4研究入选发病6小时内的STEMI患者，观察瑞替普酶全量溶栓后的易化PCI与直接PCI的疗效，结果发现，90天时直接PCI 组死亡、心衰、再梗、再血管化以及中风等终点事件均低于易化PCI组。08年JACC发表的FINESSE研究同样入选了发病6小时内的STEMI患者，易化PCI组给予阿昔单抗或阿昔单抗加瑞替普酶（联合易化PCI）溶栓，直接PCI组行标准直接PCI治疗，在导管室内给予阿昔单抗，结果显示联合易化PCI组前术前获得TIMI3级血流显著多于直接PCI组和单用阿昔单抗组，但90天的临床终点（全因死亡、心肌梗死并发症、室颤和心源性休克）改善不明显，联合易化PCI组和单用阿昔单抗组TIMI出血（非颅内）还显著多于直接PCI组。据此，2007年ACC/AHA急性心肌梗死指南对易化PCI的推荐级别为III和IIb级，基本否决了这一策略。

    最后，转运PCI概念的提出，源于大部分病人首诊常常不在有直接PCI条件的医疗机构，这就牵涉到是就地溶栓或是将病人直接转到大的医疗中心进行急诊PCI的问题，如果转运，又牵涉到多长的时间延搁是可以接受的高限，以及在这一段必须的时间延搁中我们能为病人做点什么？虽然早期一些比较就地溶栓和直接转运行PCI的随机对照研究倾向于转运PCI，但2007AHA/ACC指南相对保守，推荐Door-balloon time在90min内的患者接受PCI治疗；如患者首诊医院无PCI条件，预计转运后Door-balloon time超过90min，建议患者在30min内就地溶栓。

    三、提倡尽早转运PCI阶段

    近年来关于转运PCI的探讨仍在继续。转运PCI的时间延搁多少可以接受？GUSTO-IIb研究、CADILLAC研究和克利夫兰的注册资料均提示3h内PCI治疗的死亡率明显低于3h后，在3h-12h之间行PCI治疗对死亡率没有明显影响。也就是说，若能在3小时内行PCI效果最好，超过3小时以后12小时之内的延缓对死亡率影响不大。Maustricht、PRAGUE-1、 PRAGUE-2、AIR-PAMI、DANAMI-2和CAPTIM等试验均证实，起病超过3h的患者，转运PCI在降低死亡率、中风以及复合终点方面均优于溶栓治疗组。值得注意的是，上述研究中Door-balloon time最长245min，最短162min。如果Door-balloon time进一步延缓，可能会削弱转运PCI的益处。在常规院前溶栓还是直接PCI的问题上，瑞典的前瞻性注册研究RIKS-HIA比较了起病后15小时内直接PCI、院前溶栓和院内溶栓的效果，结果发现直接PCI在30天的死亡率最低，院前溶栓其次，而院内溶栓存在相对较高的死亡率。对于已经溶栓的患者，立即转运PCI，还是药物治疗效果不佳再转运行补救PCI？CARESS-in-AMI研究比较了高危患者溶栓加阿昔单抗药物治疗后立即转运PCI或者标准药物治疗后转运行补救PCI的疗效，证实高危STEMI患者不必等到发现血管未再通再进行转运补救PCI，应立即转运PCI。09年完成的Transfer-AMI研究结果进一步表明，溶栓后尽早转运做PCI有益，溶栓后早期介入时间窗可以提前到3h。上述循证医学证据导致2009年底AHA/ACC指南的再度更新。最新指南的主要思想，一是不再强调Door-balloon time超过90min建议溶栓，代之以有条件尽快转运；二是放弃了易化PCI、补救PCI和转运PCI的概念，把患者分成首诊有条件PCI治疗和无条件PCI治疗两类，前者推荐直接PCI；后者根据症状发作时间、STEMI危险分层、溶栓出血风险以及转运可能延时等情况做综合评估，能够转运最佳，不能够转运可先给予溶栓治疗。溶栓后的高危患者（如进行性ST段抬高、新发生LBBB、存在陈旧性心梗、Killip分级≥2或EF≤35%）应尽快转入有PCI条件医院介入治疗，非高危患者如可疑再灌注不良，有持续缺血或心衰发作，也可考虑转运PCI治疗。

    综上所述，随着支架时代的到来以及抗栓药物的逐步完善，PCI在急性心梗治疗中的地位不断上升。直接PCI、直接转运PCI以及高危患者溶栓后尽早转运PCI在急性心梗再灌注策略中占据了主导地位，相信未来PCI技术的不断完善和推广普及，将让更多的急性心梗患者受益。