■心律失常的药物治疗

    抗心律失常药物治疗进展滞缓，非药物性治疗发展迅速。抗心律失常药物应用更强调个体化治疗。良性或相对良性心律失常，使用抗心律失常药主张谨慎，严重器质性心脏病不主张I类AAD（尤其长期）治疗。更重视“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”，即上游或前因性治疗。新一类抗心律失常药物以钾通道阻滞剂为主体，已用于临床的有：多非利特（Dofetilide），依布利特（Ibutilide）分别阻滞IKr，IKr。阿奇利特（Azimilide）同时阻滞IKr，IKr。上市前阶段的药物有：决奈达隆（Dronedarone），同时阻滞IKr和IKs，拮抗a和b受体。用于心房颤动治疗及预防和室性心律失常治疗。SSRI49744为按胺碘酮模式开发的多通道阻滞剂，电生理作用覆盖I-IV类AAD，在心房颤动治疗上已进入II期临床试验。AVE0118和AVE1231是选择性靶通道阻滞剂，选择性阻滞IKur（超速激活延迟整流钾通道）用于心房颤动预防及治疗。选择性作用于IKur可能把心房颤动治疗作用与心室致心律失常作用分离。

   ■ 射频导管消融治疗心房颤动

    导管消融仍以心房颤动和室性心动过速为研究和治疗重点。越来越多的证据表明，导管消融对症状性心房颤动是一种治愈性治疗，效果优于药物治疗。心房颤动的早期治疗可抑制心房的再重构方面受到进一步重视。心房颤动的导管消融正处在一个相对平台期。三维标测系统引导下心房颤动的消融术式仍然多样化，还没有形成统一的标准术式。对慢性心房颤动的研究越来越深入。消融术式主要有肺静脉消融或隔离、左房前庭部环肺静脉消融联合左房线性消融、碎裂电位消融、神经节消融、上腔静脉隔离、右房线性消融等，以及其中几种术式的组合。

   ■ 心血管显像发展的影响

    影像学的飞速发展，使手术者看到即时的心脏，特别是心房和心室标志性的结构成为可能。CARTOSOUND技术通过心内超声和心脏CT或MRI把心房或心室勾画出来，重建三维图像，并且可随时观察到消融导管的部位，为准确定位、提高成功率、减少并发症提供了有利的助手。机械手、磁导航系统不但应用于室上性心 动过速等一般的心律失常消融，而且目前在多个中心已用于心房颤动标测和消融，初步结果已得到了证实。3DRA（Philips Medical System Inc.）：采集心房造影的连续多角度放射图像，在同一放射影像上整合成三维图像，指导导管消融。这些方法在技术上是有效的，早期结果也较为理想，但与已建立的治疗策略相比的优点和这些技术所起的作用尚需进一步研究。

   ■ 消融新理念、新技术的应用

    Mesh消融导管：利用新技术新电极的设计，可对心房颤动进行环状线性消融，射频放电应用方式为脉冲能量传送。不同能源，不同能量发放器械的应用是研究热点之一。

    高聚焦超声：对阵发性心房颤动患者即刻肺静脉隔离达到89%。在有经验的中心单次能量发放即可达到67% 的肺静脉隔离。激光能源的应用还处于研究阶段。

    冷冻球囊：进行肺静脉隔离特别是对早期心房颤动患者会起到重要作用。大冷冻球囊（28 mm）也在临床开始试用，成功率达到98%，而且能缩短时程，是较有前途的方法，但复发率仍为23%。为了减少复发率，将一个球囊放入同侧肺动脉，以减少血流对冷冻的效果。动物实验显示了较好的结果，但尚需大样本临床结果来证实。

    对室速机制和消融的认识不断提高。CARTO和ENsite3000等三维标测系统对复杂的病例可准确显示其起源部位，有利于消融的成功。多数器质性心脏病室速机制为折返，拖带标测最为常用，以识别其折返环的关键峡部。三维标测系统引导下的基质改良和线性消融较为有效。用标准的心室刺激模式以不能诱发任何室速为终点，成功率可达80%。目前非缺血性心肌病室速（包括右室心肌病室速的研究）、外科手术后室速和先天或基因异常所致的室性心律失常也是研究的重点。灶性消融效果有限，三维标测系统指导下的基质改良和线性消融是目前推崇的主流术式。虽然有专家主张在成功的导管消融后不需安置除颤器，但是大多数专家认为在没有充分的依据前ICD仍然是必须的。

   ■ 心律失常机制的新发现

    特殊部位室速发生率比以往认为的高。比如心外膜起源的室速在非缺血性心肌病室速、右室心肌病室速、心肌梗死后室速和锥虫病室速的发生率分别为25%~45%、5%~10%、10%~30%和30%~40%。心外膜起源的特发性室速也达5%~10%。心外膜标测和消融已得到较好的效果。另外，浦肯野纤维和乳头肌在室速形成和维持机制中起着重要的作用。

    电风暴是VT/VF频发的表现；心脏结构和基因表达异常和高交感活性是其重要的诱发因素；在控制电风暴上β受体阻滞剂重于胺碘酮；ICD植入者应长期应用β阻滞剂防治；缺血性电风暴远期防治可选择胺碘酮与β阻滞剂联合应用。ICD仍是VF治疗的首选方法。消融触发灶治疗VF是有效的，即使成功消融后ICD安置仍是必要的。与器质性心脏病或心电异常有关的VF除消融触发灶外还需针对VF维持机制的消融，方法还有待进一步研究。

   ■ 心律失常治疗设备的指南与共识

    ICD 适应证指南有如下几方面进展：（1）基于SCD-HeFT试验的资料非缺血性扩张型心肌病患者应进行一级预防；（2）ICD在遗传性心律失常综合征和有选择性的非缺血性扩张型心肌病中的适应证有所增宽；（3）MADIT II 的适应证现在是I类适应证 （原为IIa类）；（4）用于一级预防的EF的设定是基于临床试验的入选标准；（5）强调一级预防最佳的药物治疗和合理的生存预期。（6）强调独立危险因素的评估；（7）鼓励最小化的右室起搏；（8）不推荐对于无症状的心动过缓尤其是夜间心动过缓的起搏治疗；（9）强调对于生命晚期患者ICD和起搏的程控。

    心脏再同步治疗（CRT）对于中度和重度心功能衰竭和有心脏不同步现象的患者是一种行之有效的电治疗方法。心电图、血流动力学指标、特别是心脏超声（包括组织多普勒）在术前患者的选择、术中电极合适部位的放置、术后最佳指标的程控及预后的判断均有重要的作用。中国专家对CRTD的共识有：（1）猝死高危患者合并运动不同步；（2）心力衰竭合并冠状动脉病变、心肌梗死；（3）心力衰竭合并室性心律失常；（4）需要ICD联合起搏的心力衰竭患者；（5）CRT治疗的年轻患者。

    自动体外除颤器（AED）的应用是院外抢救心源性猝死的重要措施。我国尚处起步阶段，各个环节推动AED进程势在必行，也必将挽救更多的心源性猝死患者。远程心电监护利用GPRS现代通信技术可实现远程、广域心电监护。一旦出现险情，利用GPS卫星定位，使急救人员能快速到达现场。两者的妥善结合，保障了院外高危心脏患者的安全。