第六届亚太地区高血压学会会议(APCH)于2007年11 月16～19日在中国北京国际会议中心胜利召开。由默沙东公司赞助的以“联合用药与高血压治疗”为主题的卫星会在11月17日的大会期间成功举行。会议特邀世界高血压联盟主席、北京阜外心血管病医院刘力生教授担任主席，欧洲高血压学会主席、美国密歇根大学医学院心血管客座教授Sverre E. Kjeldsen教授与复旦大学附属华山医院心血管内科范维琥教授出席会议并进行了精彩的演讲和讨论。

血压控制与靶器官保护：鱼与熊掌，可以兼得
Sverre E. Kjeldsen 欧洲高血压学会主席、美国密歇根大学医学院心血管客座教授

血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是一类已经被广泛应用于临床的抗高血压药物。 ARB通过选择性地阻断AT 1受体，抑制血管紧张素II所致的血管收缩、醛固酮分泌、肾小管钠离子的重吸收和促进平滑肌细胞增殖等作用。ARB不仅具备出色的降压作用和良好的耐受性，同时对心、脑、肾等靶器官还具有独立于降压之外的保护作用。

ARB单药治疗－降压更有效

ARB单药治疗对于不同程度的原发性高血压、单纯收缩期高血压、儿童高血压和正常高值血压等均具有良好的降压作用。Conlin等对43项随机对照试验的荟萃分析显示，对于轻、中度高血压病患者，氯沙坦的降压疗效从未被其他ARB超越（图1）。

图1. 氯沙坦降压疗效未被其他ARB超越

在单纯收缩期高血压患者（ISH）中进行的一项多中心研究中（Volpe M. et， al），氯沙坦与氨氯地平降低收缩压疗效相当，但氯沙坦相比氨氯地平临床不良反应更少，治疗中断率更低，耐受性更好。因此，作者建议，氯沙坦可以作为ISH患者的初始优先治疗药物（图2）。


图2. 氯沙坦与氨氯地平降低收缩压疗效相当

ARB与小剂量利尿剂联用－降压更显著

日渐增多的证据表明：ARB联合小剂量氢氯噻嗪（HCTZ）降压疗效相互协同，而不良反应相互抵消，因而是一种更简化、更优化的治疗方案。在一项针对高心血管风险的重度高血压病患者(n=585)的双盲试验中，在第6周随访时氯沙坦/HCTZ治疗组血压降低25.1/17.8 mm Hg。同时由于氯沙坦能够抑制肾小管的尿酸再吸收，氯沙坦与HCTZ联用还有助于减轻HCTZ所致的高尿酸血症。另一项研究纳入HCTZ单药治疗后血压控制不佳的高血压病患者（n=304），随机分入安慰剂/HCTZ治疗组或氯沙坦/HCTZ治疗组。治疗12周后，血清尿酸水平的升高和血钾的降低在安慰剂组更为明显。提示氯沙坦/HCTZ有助于减轻HCTZ对血尿酸和血钾的不良影响。LIFE研究中，在原发性高血压病合并左室肥厚（LVH）的患者（n=9193）中，氯沙坦降低血尿酸的作用也是优于阿替洛尔（图3）。

图3. LIFE研究中氯沙坦和阿替洛尔治疗组血清尿酸水平的比较

ARB有效保护心、脑、肾等靶器官：一个都不能少

左室肥厚是心血管事件发生和死亡的强预测因素。在LIFE研究中，共入选9193例合并LVH的原发性高血压病患者（平均年龄67岁），平均随访5年。研究结果显示：在血压同等程度降低的情况下，氯沙坦较阿替洛尔能进一步减少主要复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的发生。提示氯沙坦可能具有独立于降压作用之外的靶器官保护作用（图4）。值得注意的是，在LIFE研究中，有72％的氯沙坦治疗组患者使用氯沙坦/HCTZ的联合治疗。

进一步降低卒中危险性达25%

在LIFE研究中，主要复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）例数在氯沙坦组为508例（23.8/1000患者-年），显著少于阿替洛尔组的588例（27.9/1000患者-年），氯沙坦组的相对风险降低13%（P=0.021）。氯沙坦组致死性和非致死性脑卒中的总数为232例，显著少于阿替洛尔组的309例，这些提示，在与阿替洛尔相似的降压幅度下，氯沙坦进一步降低卒中危险性达25%（图5）。

更有效逆转左室肥厚，降低新发心房颤动（房颤）和新发糖尿病的发生率

在LIFE研究中，对于入选时无房颤但合并LVH的高血压病患者（n=8831），采用Cornell电压－时间乘积和Sokolow-Lyon电压评价LVH。于治疗后6个月、1年、2年、3年、4年和5年随访，结果提示氯沙坦进一步逆转左室肥厚（P<0.001），并且独立于降压作用之外（图6）。LIFE研究还证实，抗高血压治疗期间较低的Cornell电压－时程乘积与新发房颤降低有关，提示LVH逆转可减少新发房颤（图7）。由于房颤与死亡和血管事件（尤其是卒中）风险的增加有关，因此逆转LVH能够降低房颤的致残率和致死率。此外，与持续存在LVH的患者相比，LVH逆转或无LVH的高血压病患者其新发充血性心力衰竭的发生率要低2%。而LVH的逆转也与新发糖尿病降低有关。因此，靶目标为逆转或预防LVH的降压治疗方案将有助于降低新发充血性心力衰竭和糖尿病的发生率。逆转LVH可能是预测高血压患者预后改善的指标。

进一步减少白蛋白尿

在LIFE研究中，以氯沙坦为主的治疗减少白蛋白尿的作用均明显优于阿替洛尔为主的治疗。其中在2年随访时，氯沙坦组的尿白蛋白/肌酐比值（UACR）与基线相比下降33%，阿替洛尔组下降25%（P<0.001）（图8）。根据基线和治疗期间UACR水平的不同 (≤0.5 mg/ mmol、 0.5~1 mg/ mmol、1~3 mg/ mmol和>3 mg/ mmol)对患者进行分组分析，结果显示UACR水平越高，则高血压患者主要复合终点事件的发生率越高。提示基线和治疗期间的白蛋白尿是随后发生复合终点事件的危险因素。因此，氯沙坦进一步减少白蛋白尿的治疗将有助于减少高血压患者心血管终点事件的发生。

ARB——适应证范围不断扩大

ARB类药物对于多种类型的高血压患者均能够有效降低血压。ARB与小剂量利尿剂合用不但可以增强降压效果，同时能够显著减少临床事件（尤其是卒中）的发生。基于ARB优秀的降压作用和超越降压之外的靶器官保护作用，在2007年的ESH/ESC高血压治疗指南中，特别推荐将ARB用于合并心力衰竭、糖尿病肾病、心肌梗死、蛋白尿/微量白蛋白尿、左室肥厚、心房颤动和代谢综合征等危险因素或临床情况高血压患者的治疗。

亚洲HEAALTH研究的结果及其临床意义
范维琥　复旦大学附属华山医院   

 在2007年的欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压治疗指南中，对于单药治疗血压不达标的高血压患者，推荐给予抗高血压药物的联合治疗。但是，对于单药治疗直接联用降压治疗，目前在亚洲人群中还缺乏相应的循证医学证据。最新启动的HEAALTH研究可望提供相应的证据。该研究旨在评价在亚洲人群中，对于ACEI或ARB单药治疗血压控制不达标的原发性高血压病患者联用氯沙坦/HCTZ的疗效和安全性。

HEAALTH研究为一项开放式的多中心研究，共有7个亚洲国家和地区（中国大陆、香港、中国台湾、泰国、韩国、马来西亚、菲律宾）参与该研究，共设33个研究中心。HEAALTH研究纳入了应用ACEI或ARB单药治疗至少4周，但是血压未达标（即1周随访时的坐位舒张压（SiDBP）与基线相比降低< 5 mm Hg）的原发性高血压患者，其中非糖尿病患者90≤SiDBP<110 mm Hg ，糖尿病患者80mm Hg≤SiDBP<110 mm Hg。初始剂量为氯沙坦50 mg/HCTZ 12.5 mg，此后依据血压情况调整剂量，最大用量为氯沙坦100 mg/HCTZ 25mg。共用药12周，在服药后的第4、8和12周进行随访。

HEAALTH研究的主要观察终点是治疗8周后血压达标的患者比例，其中血压达标的定义为非糖尿病患者的SiDBP低于90 mm Hg，糖尿病患者的SiDBP低于80 mm Hg。在末次服药后的24（22~26）小时测定谷值血压，取3次测量的平均值。次级终点包括：（1）治疗8周时对治疗有反应的患者比例，其中将治疗有反应定义为血压降低10 mm Hg以上；（2）治疗8周时的SiSBP/SiDBP变化；（3）治疗12周时的血压水平；（4）未来心血管风险的标志物（包括尿白蛋白/肌酐比值、Framingham卒中风险评分）；（5）安全性和耐受性。

共入选437例患者，其中46例患者中止研究，共有391例患者完成试验。患者的平均年龄为(53.0±10.1)岁，体重指数（BMI） 为(26.0±3.6)kg/m2，平均病程(5.2±7.3）年。基线SiBP/DiBP为（145.3±13.5 mm Hg /95.0±5.0 mm Hg。既往服用ACEI的患者为196例（44.9%），服用ARB者241例（55.1%）。在所有患者中，合并冠心病CHD者 19例（4.2%）、心房颤动8例（1.8%）、心力衰竭1例（0.2%）、心室肥厚39例（8.9%）、糖尿病41例（11%）、高脂血症62例(14.2%)和高尿酸血症15例（3.4%)。HEAALTH研究得出下述主