北京医院 

充血性心力衰竭是一种复杂的临床征候群，是各类心脏病的严重阶段或终末期表现，其发生率高，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相似。长期以来，对心力衰竭的治疗主要以药物为主，包括传统的强心、利尿、扩血管剂以及近年来使用的血管紧张素转化酶抑制剂，?受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂。然而，药物治疗具有一定的局限性，尤其是对NYHA III-IV级病人的症状改善有限，且对长期生存率的改善不理想。而近年来心脏在同步治疗（CRT）用于药物治疗无效或效果差，同时合并心室收缩不同步的难治性重度心力衰竭患者受到重视。

CRT的临床应用已有10余年的历史，从1999年到2005年已公布9项临床试验，有代表性的是：1999年发表在ACC上的INSYNC试验以及2002年、2004年及2005年发表新英格兰杂志的MIRACLE、COMPANION及CARE临床试验。统计学分析这些临床试验的结果均显示可以有效的改善心功能，改善生活质量及运动耐量。由此，近年来美国及欧洲国家，CRT已成为部分顽固性心力衰竭的常规治疗方法，据美国心脏病学会2006年会公布的资料显示， 2005年，美国在CRT起搏器应用中的三腔双心室起搏治疗占到总起搏器治疗总量的1/3。在我国，虽然CRT的临床应用远不如欧美国家普遍，但已显示出逐年增加的趋势。

尽管CRT的疗效已得到肯定，但是，临床使用过程中仍然存在许多问题，主要问题如下：
一、 手术相关问题
1、这一治疗方法的临床应用为严重或终末期心力衰竭患者提供了又一个可选择的治疗手段。但是，双室同步治疗仍然有一些局限性，选用此治疗方法需要考虑以下这些问题：
1． 手术的成功率仅在90%左右，明显低于传统的双腔起搏器。
2． 手术的并发症明显高于双腔起搏器。MIRACALE的结果为：冠状窦或心大静脉穿孔或夹层的发生率为6%；冠状窦电极导线脱位率约6%。此外，大约有8%接受双心室起搏的病人达不到左右心室同步治疗的目的。
3． 虽然近期效果尚可，但目前尚无长期随访的大规模临床结果提示其远期疗效，如对生存率的影响。
4． 主要是针对心力衰竭伴有显著室内传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞的患者，而心衰无室内阻滞或阻滞程度不重的患者效果不显著。
5． 费用贵， 需要考虑疗效/费用二者间的关系。
6． 需要较高的技术条件及设备条件。

华伟教授《心脏再同步治疗充血性心力衰竭》问题回答
1.针对术后20~30%无效者的原因考虑以下几方面：1)术前选择适应证是否恰当，即是否存在不同步运动。尽管患者的ECG提示QRS时限增宽，但不是100%都不同步的，ECG似乎不是特异的指标，建议术前进行不同步评价。2）术中是否将左室电极导线植入至激动延迟部位，或者尽可能植入至侧、侧后静脉，而不是心中、心大静脉等。当然，这受到患者自身静脉走形、分布、植入技术等的限制。3）是否能有效起搏左室，起搏阈值是否足够低，一般要求术中阈值<3.5V/0.4ms。4）保证尽可能100%心室起搏，尤其是患者存在房性心律失常等情况时。外，程控适当的AV间期也是必需的。5）有无术后并发症，如导线脱位、过度感知等情况的发生。一旦诊断，及时调整。6）参数设置是否恰当，尤其是AV/VV间期。相信术前应用超声遴选CRT适应人群、术中根据激动延迟部位优化左室电极导线植入位点基础上，术后在超声指导下优化CRT参数（主要是AV间期和VV间期），能够最大程度的发挥CRT疗效。

2.术后超声指导下调整最适AV/VV间期固然会对血流动力学改善有益处，但由于耗时较长、操作复杂，因此只对CRT术后1月疗效仍不佳者进行参数优化。优化时多在超声心动图，尤其是组织多普勒指导下进行。我们的研究提示：AV间期的设置个体化差异较大，波动在100~150ms；而VV间期相对差异较小，一般为0~10ms，有病例可高至20ms。具体的指标AV间期主要参考二尖瓣血流频谱，VV间期参考诸如IVD、TDI的间隔-侧壁达峰时间指标。

3. 之所以对心力衰竭患者进行起搏治疗，主要是因为心力衰竭患者往往合并传导异常，导致房室、室间和/或室内运动不同步，反映到ECG上表现为房室阻滞、室内阻滞或束支阻滞，尤其是LBBB。而CRT通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，能够实现正常的心房、心室电激动传导，以改善心脏不协调运动，恢复房室、左右室间和左室室内运动的同步性。研究证实，CRT可以纠正室间隔矛盾运动、增加左心室充盈时间、减少二尖瓣返流，改善心室功能并提高心脏的排血效率。长期应用可有改进神经激素环境、逆转重塑之功能。

4. CRT的疗效已得到大规模临床试验（Path-CHF、InSync、MUSTIC、MIRACLE、COMPANION、CARE-HF）的证实。证实CRT除了降低室间机械延迟、收缩末期容积指数以及二尖瓣返流、增加射血、改善症状和生活质量之外，还可降低全因死亡率。

5. 关于CRT治疗适应证：目前，2005年ACC/AHA和ESC将部分合并心脏运动不同步的心力衰竭列为CRT的Ⅰ类适应证。ACC/AHA心力衰竭治疗指南对于CRTⅠ类适应证是如此描述的：对于现时或之前有症状并伴有LVEF下降的患者，除非有禁忌症，凡是符合以下条件者均应得到心脏再同步治疗：LVEF≤35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；心脏运动不同步，即QRS时限大于120ms。ESC的规定如下：射血分数降低合并心脏不同步（QRS时限≥120ms）的患者在充分药物治疗后仍有症状（NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级）时可接受心脏再同步双心室起搏治疗，以改善症状、降低住院率和死亡率。

6. 我国的CRT适应证：2005年，中华医学会心电生理和起搏分会组织了CRT专家工作组，根据 ACC/AHA和ESC的指南，结合我国的情况，讨论并制定了我国的CRT适应证。Ⅰ类适应证要求同时满足以下条件：①缺血性或非缺血性心肌病，②充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级，③窦性心律，④LVEF≤35%，⑤LVEDD≥55mm，⑥QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步。值得注意的是，我国CRT指南与ACC/AHA观点一致，强调了窦性心律标准。对于房颤律患者，如果符合Ⅰ类适应证其他条件，也可行CRT治疗，隶属Ⅱa类适应证。CRT的认识和建议发表在2006年中华心律失常学杂志。

7.CRT的植入：相对于普通起搏器而言，CRT的特殊和关键之处在于追加了起搏左室的电极导线。左室电极导线通常是经冠状静脉窦（CS）植入至适当的心脏静脉。此操作复杂、技术难度大，要求操作者有丰富的器械植入经验。而且，由于治疗对象多为严重器质性心脏病患者，手术风险大，并发症发生率相对较高。其特殊的并发症主要与植入左室电极导线有关，包括CS插管不成功、冠状静脉损伤、膈肌刺激等。我院报道了国内最大系列即117例CRT手术病例分析，结果如下：植入成功率95%，CS夹层3.4%，膈肌刺激需要重新手术1.7%，电极导线脱位1.7%。所以，术前严格掌握适应证并作好充分的准备，术者具有丰富的器械植入经验，术中规范操作、严密观察，发现问题及时处理，以减少严重并发症的发生。此外，充分了解衰竭心脏的解剖结构、掌握一定的操作技巧对于顺利、安全、有效的实施CRT治疗至关重要。目前推荐CRT治疗应先在有经验的大型医疗中心、由有丰富起搏器植入经验的医生开展。相信随着植入经验的积累、导线和导线输送装置的改进，CRT植入成功率将大大提高，手术并发症将进一步减少。

8.CRT-D的应用问题：充血性心力衰竭心脏性死亡的原因主要是进行性心力衰竭和/或心脏性猝死。一方面， CRT可以改善心力衰竭患者的心功能，并可降低进行性心力衰竭导致的死亡。同时，心脏性死亡的另一原因—心脏性猝死的发生又可被ICD有效预防。另一方面，相当一部分植入ICD的患者伴有充血性心力衰竭及心室内传导延迟，而CRT可使这一部分患者心功能得到改善，心脏重塑得以逆转，从而可能减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。因此，理论上讲同时具备CRT和ICD的CRT-D治疗是最佳治疗方案。COMPANION试验证实，CRT与CRT-D均可减低总死亡率和心衰入院率的联合终点事件，但单纯CRT只降低24%的病死率，而CRT-D使病死率进一步下降，表现为12月时病死率降低43%，并且其疗效在缺血性与非缺血性心肌病患者中无明显差别。此项具有里程碑意义的临床试验充分肯定了CRT-D的疗效和安全性，从而促进了CRT-D的临床应用。

9.CRT-D适应证：对大多数心力衰竭患者而言，制定最佳治疗策略时首先应明确患者是否有ICD的植入指征，防止患者发生心脏性猝死，然后评价患者是否可以受益于CRT，即一旦明确心力衰竭患者需要植入ICD，就应慎重考虑植入CRT的必要性。理论上讲，同时符合ICD和CRT治疗适应证的患者都应植入CRT-D。2005年ESC心力衰竭治疗指南如此描述：NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS>120ms的症状性心力衰竭可植入具有双心室起搏功能的埋藏式心律转复除颤器，以改善发病率和死亡率（IIa类适应证，证据级别B）。

参考文献：
1． Wilensky RL， Yudelman P， Cohen AI， et al. Serial electrocardiographic changes in idiopathic dilated cardiomyopathy confirmed at necropsy. Am J Cardiol 1988; 62:276-283.
2． Bayes de luna A， Fort de RR， Telleira R， et al. Electrocardiographic and vectorcardiographic study of interatrial conduction disturbance with left atrial retrograde activation. J Electrocardiog 1985; 18:1-13.
3． Claude JD. Biatrial synchronous pacing. In: Daubert JC， Prystowsky EN， et al. Prevention of tachyarrhythmias with cardiac pacing. Armonk， NY， Futura Publishing Company Inc， 1997，99-119.
4． Linde C， Gadler F， Edner M， et al. Results of atrioventricular synchronous pacing with optimized AV